La Timoglobulina es Efectiva Principalmente para el Rechazo Celular, No Humoral
La timoglobulina (globulina antitimocítica de conejo, rATG) está indicada principalmente para el tratamiento del rechazo celular agudo en trasplante renal, aunque tiene un papel limitado y controvertido en el rechazo humoral mediado por anticuerpos. 1, 2
Mecanismo de Acción y Objetivo Principal
La timoglobulina es un anticuerpo policlonal derivado de conejo dirigido contra linfocitos T humanos, actuando principalmente sobre células T y no sobre células B productoras de anticuerpos 1, 2. Su mecanismo incluye:
- Depleción de linfocitos T: Elimina células T activadas y primed, que son responsables del rechazo celular agudo 3
- Efecto limitado en células B: Aunque tiene algún efecto sobre células B, no actúa directamente sobre células plasmáticas ni anticuerpos circulantes 1
- Sin acción sobre anticuerpos preformados: No elimina los anticuerpos ya presentes en circulación, que son los mediadores del rechazo humoral 1
Indicaciones Establecidas para Rechazo Celular
La timoglobulina tiene eficacia comprobada del 83-95.5% en el tratamiento del rechazo celular agudo resistente a esteroides en trasplante renal 4, 3:
- Dosis recomendada: 3-5 mg/kg/día durante 10-14 días, ajustada según niveles de linfocitos T 4
- Dosis acumulativa óptima: 6-7.5 mg/kg total 5
- Advertencia crítica: Dosis menores a 5 mg/kg se asocian con mayor riesgo de rechazo (34% vs 22%, OR 2.1, P=0.019) 6
Papel Controvertido en Rechazo Humoral
El uso de timoglobulina para rechazo humoral (mediado por anticuerpos) es problemático y debe considerarse con extrema precaución:
Evidencia Limitada de Beneficio
- En trasplante cardíaco: La timoglobulina se ha utilizado en combinación con plasmaféresis y esteroides para rechazo humoral agudo, pero siempre como parte de terapia multimodal, no como agente único 1
- No hay evidencia de eficacia como monoterapia para rechazo humoral en ningún tipo de trasplante 1
Riesgo de Inducir Rechazo Humoral
Paradójicamente, la timoglobulina puede INDUCIR rechazo humoral agudo e hiperagudo en pacientes no sensibilizados 7:
- Reporte de casos documentó rechazo hiperagudo dentro de 24 horas post-trasplante en pacientes que recibieron ATG 7
- Mecanismo: Xenoanticuerpos en preparaciones de ATG que se unen a células endoteliales activadas del injerto 7
- Este riesgo es particularmente relevante cuando se usa como terapia de inducción 7
Estrategia Óptima para Pacientes de Alto Riesgo Inmunológico
Para pacientes con riesgo de rechazo tanto celular como humoral (PRA >50%, crossmatch positivo):
La combinación de timoglobulina + rituximab es superior a timoglobulina sola 8:
- Sobrevida del injerto a 5 años: 92.9% (combinación) vs 48.3% (rATG solo), P=0.02 8
- Incidencia de rechazo celular: 0% (combinación) vs 30% (rATG solo) 8
- Incidencia de rechazo humoral: 0% (combinación) vs 26% (rATG solo) 8
Protocolo Recomendado para Pacientes Altamente Sensibilizados
- Terapia de inducción: rATG dosis acumulativa 6-7.5 mg/kg 5
- Agregar rituximab: 375 mg/m² en dos dosis durante el primer mes post-trasplante 8
- Considerar plasmaféresis e IVIg en pacientes con crossmatch positivo o DSA preformados 1
Profilaxis Antimicrobiana Obligatoria
Todo paciente que reciba timoglobulina DEBE recibir profilaxis contra infecciones oportunistas 2, 5:
- Pneumocystis jirovecii: Obligatorio en todos los casos 5
- Citomegalovirus (CMV): En pacientes seropositivos o receptores de donantes CMV+ 5
- Riesgo de infecciones: 37% bacterianas, 26% virales, 32% fúngicas 9
Monitoreo Esencial Durante el Tratamiento
- Biometría hemática completa diaria durante inicio de terapia 2
- Ajustar dosis para mantener células T CD3+ <20/mL o rosetas de eritrocitos de oveja <10% 2, 9
- Vigilar función renal y hepática 2
- Infusión inicial: Mínimo 6 horas; dosis subsecuentes pueden administrarse en 4 horas si es por línea central 2
Advertencias Críticas
- Nunca usar timoglobulina como monoterapia para rechazo humoral establecido - requiere terapia combinada con plasmaféresis, IVIg, y/o rituximab 1
- Riesgo de anafilaxia: Monitorear estrechamente durante infusión 9
- Categoría C en embarazo: Evitar durante embarazo y lactancia 2
- Riesgo aumentado de malignidades a largo plazo, incluyendo linfoma no-Hodgkin 2