Manejo de Neumonía Adquirida en la Comunidad
El manejo inicial de la neumonía adquirida en la comunidad debe estratificarse según la severidad de la enfermedad, las comorbilidades del paciente y el uso reciente de antibióticos, con la terapia antibiótica empírica seleccionada para cubrir tanto patógenos típicos como atípicos, siendo Streptococcus pneumoniae el patógeno más común. 1, 2
Evaluación Inicial y Estratificación de Severidad
La decisión más crítica es determinar el sitio de atención (ambulatorio versus hospitalización versus UCI). Debe utilizarse una herramienta de predicción validada como el puntaje CRB-65 o los criterios del Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) para evaluar la mortalidad y guiar esta decisión, no solo el juicio clínico 2, 1. Los criterios para hospitalización incluyen múltiples factores de riesgo para un curso complicado 1.
Para identificar neumonía severa que requiere ingreso a UCI, aplique los criterios modificados de la American Thoracic Society: presencia de 1 de 2 criterios mayores (necesidad de ventilación mecánica o shock séptico que requiere vasopresores) o 2 de 3 criterios menores (frecuencia respiratoria ≥30/min, PaO2/FiO2 ≤250, infiltrados multilobares) 2, 1.
Evaluación Diagnóstica
Pacientes Ambulatorios
- Radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico y detectar complicaciones (derrame pleural, enfermedad multilobar) 1, 3
- Evaluación cuidadosa de la severidad de la enfermedad 1
- No se requieren cultivos de esputo ni Gram en pacientes ambulatorios 1
Pacientes Hospitalizados
- Evaluación del intercambio gaseoso (oximetría o gasometría arterial) 1, 3
- Química sanguínea de rutina y hemograma completo 1
- Dos sets de hemocultivos antes de iniciar antibióticos 1
- Cultivo de esputo y tinción de Gram solo si se sospecha un patógeno resistente o no cubierto por la terapia empírica usual 1
- Pruebas para COVID-19 e influenza cuando estos virus son comunes en la comunidad 4
- Para neumonía severa: antígeno urinario de Legionella 1, 2
Terapia Antibiótica Empírica
Pacientes Ambulatorios Sin Comorbilidades o Uso Reciente de Antibióticos
Primera línea: Macrólido (azitromicina 500 mg el día 1, luego 250 mg diarios por 4 días) o doxiciclina 3, 5. La azitromicina puede administrarse como 500 mg diarios por 3 días 6.
Pacientes Ambulatorios Con Comorbilidades o Uso de Antibióticos en los Últimos 3 Meses
Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg diarios por 5 días) o beta-lactámico oral (amoxicilina 1 gramo cada 8 horas) más macrólido (azitromicina) 3, 2, 5. Las comorbilidades incluyen edad ≥65 años, enfermedad pulmonar, tabaquismo o inmunosupresión 4, 2.
Pacientes Hospitalizados Fuera de UCI Sin Factores de Riesgo para Patógenos Resistentes
Beta-lactámico (ceftriaxona 1-2 gramos IV diarios o cefotaxima) más macrólido (azitromicina 500 mg IV/oral diarios), o fluoroquinolona respiratoria sola (levofloxacino 750 mg IV/oral diarios) 2, 4. Esta combinación debe administrarse por un mínimo de 3 días 4.
Pacientes en UCI Sin Factores de Riesgo para Pseudomonas
Beta-lactámico (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam) más azitromicina o fluoroquinolona respiratoria 2, 1.
Pacientes Con Factores de Riesgo para Pseudomonas aeruginosa
Los factores de riesgo incluyen bronquiectasias, uso reciente de antibióticos de amplio espectro, o colonización previa por Pseudomonas 1, 2.
Beta-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina, meropenem, doripenem o cefepime) más aminoglucósido y azitromicina, o fluoroquinolona antipseudomónica (levofloxacino o ciprofloxacino) 2, 5.
Pacientes Con Factores de Riesgo para Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (SARM)
Agregar vancomicina o linezolid al régimen empírico 2, 5.
Duración y Transición de Terapia
Los pacientes hospitalizados pueden cambiar de antibióticos intravenosos a orales cuando muestren mejoría clínica, estabilidad hemodinámica y capacidad para tolerar medicamentos orales, típicamente dentro de los primeros 3 días 1, 5.
La duración mínima del tratamiento es de 5 días, asegurando que el paciente esté afebril por 48-72 horas y no tenga más de 1 signo de inestabilidad clínica asociado a neumonía antes de descontinuar la terapia 2, 7.
Terapia Adyuvante para Neumonía Severa
Considere la administración de corticosteroides sistémicos dentro de las primeras 24 horas del desarrollo de neumonía severa, ya que puede reducir la mortalidad a 28 días 2, 4.
Para pacientes que requieren ventilación mecánica con neumonía bilateral difusa o síndrome de dificultad respiratoria aguda, utilice ventilación con volumen corriente bajo 2.
Evaluación de Falta de Respuesta al Tratamiento
Si el paciente no mejora clínicamente o se deteriora después de la terapia empírica inicial, considere las siguientes causas 1:
Selección Antimicrobiana Inadecuada
- El organismo puede ser resistente a los fármacos utilizados (por ejemplo, S. aureus no cubierto adecuadamente) 1
- Neumococo resistente a drogas (DRSP) en paciente sin factores de riesgo identificados 1
- P. aeruginosa en paciente con factores de riesgo que no responde al régimen empírico 1
Patógenos Inusuales
Reevalúe la historia cuidadosamente buscando exposiciones epidemiológicas 1:
- Fiebre Q (Coxiella burnetii): exposición a gatos, ganado, ovejas u cabras parturientas 1
- Tularemia: exposición a conejos infectados y garrapatas 1
- Psitacosis: exposición a aves 1
- Anaerobios por aspiración: alcoholismo, uso de drogas inyectables, residencia en hogar de ancianos, enfermedad neurológica 1
- Tuberculosis, hongos endémicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis), Nocardia 1
Cuidados de Soporte
- Hidratación adecuada: al menos 2-3 litros de líquidos diarios 3
- Antipiréticos (paracetamol 500 mg, 1-2 tabletas cada 6 horas según necesidad) para manejo de fiebre 3
Seguimiento y Prevención
- Reevaluación clínica en 48-72 horas si los síntomas empeoran 3
- Visita de seguimiento en 7-10 días para asegurar resolución clínica 3
- Radiografía de tórax de seguimiento para confirmar resolución, especialmente en fumadores mayores para descartar malignidad 1, 3
- Vacunación neumocócica para todos los adultos ≥65 años o aquellos de 19-64 años con condiciones subyacentes 2
- Vacunación contra influenza durante otoño e invierno 2
- Consejería para cesación de tabaquismo 3
Consideraciones Especiales
Trampa común: No utilice la tinción de Gram del esputo para definir el patógeno etiológico probable y guiar la terapia inicial, ya que esta práctica no tiene base firme en estudios publicados 1. Sin embargo, puede usarse para ampliar la terapia antibiótica inicial si se encuentran organismos no cubiertos por las opciones empíricas usuales 1.
Resistencia antimicrobiana: El neumococo resistente a drogas (DRSP) se define como aislados resistentes a dos o más de los siguientes: penicilina (MIC ≥2 mcg/mL), cefalosporinas de segunda generación, macrólidos, tetraciclinas y trimetoprim-sulfametoxazol 1, 7. La mortalidad en neumonía se ve afectada adversamente por neumococos resistentes solo cuando los valores de MIC a penicilina son ≥4 mg/L 1.