When should vitamin K be administered to a patient on warfarin therapy?

Pemberian Vitamin K pada Pasien Terapi Warfarin

Rekomendasi Berdasarkan Tingkat INR dan Status Perdarahan

Untuk pasien dengan INR 4.5-10 tanpa perdarahan, American College of Chest Physicians merekomendasikan TIDAK memberikan vitamin K secara rutin—cukup hentikan warfarin dan monitor INR serial (Rekomendasi Grade 2B). 1

INR 4.5-10 Tanpa Perdarahan

• Hentikan warfarin 1-2 dosis dan monitor INR serial setiap 24-48 jam tanpa pemberian vitamin K untuk sebagian besar pasien. 1, 2
• Analisis pooled dari 4 RCT menunjukkan tidak ada perbedaan angka perdarahan mayor dalam 1-3 bulan: 2% pada kelompok vitamin K versus 0.8% pada kelompok plasebo, meskipun vitamin K mempercepat normalisasi INR. 1
• Tambahkan vitamin K oral 1-2.5 mg HANYA jika pasien memiliki faktor risiko perdarahan tinggi: usia lanjut (>65-75 tahun), riwayat perdarahan sebelumnya, penggunaan antiplatelet bersamaan, gagal ginjal, atau konsumsi alkohol. 2, 3

INR >10 Tanpa Perdarahan

• Hentikan warfarin segera dan berikan vitamin K oral 2.5-5 mg, dengan recheck INR dalam 24 jam. 2, 4
• Studi prospektif pada 107 pasien dengan INR >10 menunjukkan vitamin K oral 2.5 mg menghasilkan angka perdarahan mayor yang rendah (3.9%) dalam 90 hari. 1, 4
• Rute oral lebih disukai karena efektivitas yang dapat diprediksi, kenyamanan, dan keamanan dibanding rute parenteral. 2, 5

Perdarahan Mayor atau Mengancam Nyawa

• Untuk perdarahan mayor: berikan 4-factor prothrombin complex concentrate (PCC) 25-50 U/kg IV PLUS vitamin K 5-10 mg IV infus lambat selama 30 menit, dengan target INR <1.5. 2, 6
• PCC mencapai koreksi INR dalam 5-15 menit versus berjam-jam dengan FFP, tanpa memerlukan pencocokan golongan darah ABO, risiko minimal overload cairan, dan risiko lebih rendah transmisi infeksi. 2, 7
• Vitamin K HARUS diberikan bersamaan dengan PCC karena faktor VII dalam PCC memiliki waktu paruh hanya 6 jam—vitamin K diperlukan untuk menstimulasi produksi endogen faktor-faktor yang bergantung vitamin K. 2

Algoritma Dosis Vitamin K

Berdasarkan INR dan Status Perdarahan:

• INR 4.5-10 tanpa perdarahan: Tidak perlu vitamin K kecuali ada faktor risiko tinggi → 1-2.5 mg oral 1, 2
• INR >10 tanpa perdarahan: 2.5-5 mg oral 2, 4
• Perdarahan mayor: 5-10 mg IV infus lambat + PCC 2, 6
• Perdarahan mengancam nyawa: 10 mg IV + PCC 50 U/kg 2

Dosis PCC Berdasarkan INR:

• INR 2-4: 25 U/kg
• INR 4-6: 35 U/kg
• INR >6: 50 U/kg 2

Rute Pemberian

• Oral: Rute pilihan untuk semua situasi non-perdarahan; 95% pasien menunjukkan penurunan INR dalam 24 jam, dan 85% mencapai INR <4.0 dalam 24 jam. 2, 5
• Intravena: Hanya untuk perdarahan mayor/mengancam nyawa, diberikan sebagai infus lambat selama 30 menit karena risiko reaksi anafilaktoid (3 per 100,000 dosis). 2, 6
• Subkutan: Tidak direkomendasikan karena absorpsi tidak dapat diprediksi. 2

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

• JANGAN berikan vitamin K dosis tinggi (≥10 mg) pada situasi non-perdarahan—ini menciptakan resistensi warfarin hingga seminggu dan membuat re-antikoagulasi sangat sulit. 2, 3
• Vitamin K mulai membalikkan efek warfarin segera setelah pemberian (0-4 jam), dengan penurunan INR signifikan terdeteksi pada rata-rata 10.5 jam. 8
• Dosis tinggi vitamin K dan rute IV berhubungan dengan reversal INR lebih cepat, tetapi INR baseline dan waktu setelah pemberian lebih penting dalam menentukan INR post-administrasi dibanding dosis aktual (dalam rentang 1-10 mg). 8
• Penggunaan PCC meningkatkan risiko trombosis vena dan arteri—pertimbangkan tromboprofilaksis sesegera mungkin setelah kontrol perdarahan tercapai. 2
• Satu studi retrospektif menunjukkan pemberian vitamin K pada pasien asimtomatik dengan INR >10 tidak berhubungan dengan perbaikan outcome klinis dan justru meningkatkan mortalitas (15.1% vs 10.1%, p=0.032). 9

Monitoring dan Follow-up

• Recheck INR 24-48 jam setelah intervensi apapun untuk mengkonfirmasi penurunan yang sesuai. 2, 3
• Untuk perdarahan mayor dengan PCC, recheck INR 15-60 menit setelah pemberian PCC untuk menilai derajat koreksi. 2
• Monitor INR serial setiap 6-8 jam selama 24-48 jam pertama, kemudian secara teratur selama minggu berikutnya—sebagian kecil pasien memerlukan >1 minggu untuk membersihkan warfarin. 2

Memulai Kembali Warfarin

• Jangan mulai kembali warfarin sampai perdarahan terkontrol sepenuhnya, sumber perdarahan teridentifikasi dan diobati, pasien stabil hemodinamik, dan indikasi antikoagulasi masih ada. 2
• Kurangi dosis warfarin mingguan 10-20% saat memulai kembali untuk mencegah rekurensi INR supratherapeutic. 2, 3
• Setelah vitamin K dosis tinggi, mungkin diperlukan bridging dengan heparin sampai efek vitamin K terbalik. 2