What is the management of Acute Tubular Necrosis (ATN) in a typical adult patient?

Diagnosis dan Manajemen Acute Tubular Necrosis (ATN)

Diagnosis ATN

ATN merupakan penyebab paling umum dari acute kidney injury (AKI) intrinsik pada pasien rawat inap, mencakup sekitar 68% kasus AKI, dan diagnosis ditegakkan melalui eksklusi penyebab prerenal dan postrenal, pemeriksaan sedimen urin, dan analisis parameter urin. 1, 2

Kriteria Diagnostik Spesifik:

• Natrium urin >20 mEq/L memiliki spesifisitas tinggi (>85%) untuk ATN dan secara efektif menyingkirkan penyebab prerenal 3
• Natrium urin 60 mEq/L sangat mengindikasikan ATN, menunjukkan kerusakan tubular dan ketidakmampuan untuk mengkonservasi natrium 3
• Fractional excretion of sodium (FENa) >1% mengarah ke ATN, sedangkan FENa <1% menunjukkan penyebab prerenal 3
• Fractional excretion of urea (FEUrea) dapat lebih baik membedakan antara azotemia prerenal dan ATN, terutama pada pasien yang menerima diuretik 3
• Osmolalitas urin yang tidak sesuai rendah (misalnya 220 mOsm/kg) pada pasien dehidrasi mencerminkan kerusakan tubular dan ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan urin 3
• Biomarker cedera tubular ginjal seperti neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) dapat membantu membedakan ATN dari penyebab AKI lainnya 3

Pemeriksaan Sedimen Urin:

• Pemeriksaan sedimen urin sangat penting untuk diagnosis dini ATN dengan mengeksklusi penyebab prerenal dan postrenal 2
• Temuan khas pada sedimen urin dapat membantu konfirmasi diagnosis 3

Manajemen Immediate ATN

Penghentian Agen Nefrotoksik (Prioritas Tertinggi):

Hentikan segera semua obat nefrotoksik termasuk NSAIDs, aminoglikosida, ACE inhibitor, ARB, dan agen kontras untuk mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut. 1, 3, 4

• Penghentian diuretik setelah diagnosis ATN dikonfirmasi sebagai bagian dari strategi manajemen 1
• Pertimbangkan untuk menahan non-selective beta-blocker, terutama pada pasien hipotensi 1

Resusitasi Cairan:

• Resusitasi cairan agresif dengan kristaloid diindikasikan pada kasus hipovolemia atau penurunan volume darah arteri efektif 1
• Albumin 20% dengan dosis 1 g/kg (maksimum 100 g) selama dua hari berturut-turut harus dipertimbangkan pada pasien dengan deplesi volume yang tidak merespons resusitasi cairan awal 1, 3
• Albumin superior dibandingkan kristaloid pada pasien dengan sirosis dan ATN untuk memperbaiki fungsi ginjal 1
• Pada pasien dengan asites tegang, parasentesis terapeutik dengan infus albumin dapat memperbaiki fungsi ginjal 1
• Tujuan penggantian volume pada AKI hipovolemik adalah mengurangi kreatinin serum hingga 0,3 mg/dL dari tingkat baseline 3

Peringatan penting: Monitor ketat untuk edema pulmonal selama pemberian albumin, karena pasien dengan sirosis mungkin memiliki kardiomiopati sirotik atau disfungsi diastolik 4

Monitoring Harian:

• Ukur kreatinin serum setiap hari untuk menilai progresivitas stadium AKI 1, 3
• Ukur output urin setiap hari, karena oliguria berhubungan dengan prognosis buruk 1, 3
• Monitor elektrolit serum secara teratur 3

Pencegahan Infeksi:

• Hindari kateterisasi kandung kemih profilaksis sebagai bagian dari strategi pencegahan infeksi 1
• Screening dan terapi infeksi secara agresif, karena sepsis menyebabkan 30-70% kematian pada pasien dengan ATN 1, 2
• Hindari jalur intravena, kateter kandung kemih, dan respirator bila memungkinkan 2

Terapi Penggantian Ginjal (Renal Replacement Therapy)

Indikasi Dialisis:

Indikasi untuk dialisis meliputi hiperkalemia berat atau refrakter, asidosis metabolik yang tidak responsif terhadap manajemen medis, volume overload yang tidak responsif terhadap diuretik, dan gejala uremik (ensefalopati, perikarditis). 1, 4

Modalitas Dialisis:

• Continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) lebih disukai dibandingkan hemodialisis intermiten pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik 1, 4
• CVVH dapat bermanfaat pada pasien dengan disfungsi ginjal berat dan retensi cairan refrakter 1
• Ketika dikombinasikan dengan agen inotropik positif, CVVH dapat meningkatkan aliran darah ginjal, memperbaiki fungsi ginjal, dan mengembalikan efikasi diuretik 1, 3
• Dialisis yang lebih agresif (misalnya, diberikan setiap hari) dengan membran biokompatibel dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada beberapa pasien dengan ARF 2

Peringatan Penting tentang Diuretik:

Diuretik TIDAK boleh digunakan secara khusus untuk memperbaiki fungsi ginjal atau mengurangi kebutuhan terapi penggantian ginjal pada pasien dengan ATN. 3

• Pertimbangkan terapi penggantian ginjal ketika diindikasikan, daripada mencoba memaksa diuresis 3
• Loop diuretik, manitol, dan dopamin sering digunakan untuk pencegahan dan/atau pengobatan ATN, tetapi studi klinis gagal membuktikan nilainya 5

Nutrisi dan Perawatan Suportif

• Nutrisi enteral lebih disukai daripada parenteral pada pasien yang mengalami malnutrisi berat, karena dapat meningkatkan kelangsungan hidup 2
• Sesuaikan dosis laktulose untuk mengurangi keparahan diare dan mencegah deplesi volume 4

Follow-up Jangka Panjang

Pasien yang pulih dari ATN harus dievaluasi untuk onset baru atau perburukan penyakit ginjal kronis yang sudah ada pada 3 bulan, dengan follow-up jangka panjang penting karena CKD setelah AKI biasanya merupakan kejadian lambat. 1

• Studi menunjukkan rentang follow-up 12-74 bulan 1
• Jika pasien kritis dengan fungsi ginjal normal sebelum insult ginjal bertahan dari penyebab ATN yang memicu, mayoritas besar akan pulih dengan fungsi ginjal yang cukup 6
• Setelah 1 tahun, hanya satu dari 226 pasien yang selamat mengalami progresi gagal ginjal kronis menjadi ESRD 6

Prognosis

• Sekitar 37,1% pasien rawat inap dengan ATN meninggal menurut European Heart Association 1, 7
• Pada unit perawatan kritis, ATN mencakup sekitar 76% kasus ARF dengan tingkat mortalitas sekitar 78,6% 7
• Faktor risiko kematian yang kuat meliputi: penggunaan vasopresor, INR minimal yang rendah, klorida maksimal, base excess minimal, bikarbonat maksimal, anion gap minimal, dan tumor solid metastatik 8

Referral ke Nefrologi

• Rujuk ke layanan perawatan ginjal spesialis untuk pasien dengan AKI atau penurunan GFR yang tiba-tiba dan berkelanjutan 9
• Rujuk jika terdapat penurunan eGFR yang tiba-tiba >20% setelah mengeksklusi penyebab reversibel, atau jika ada fitur yang menunjukkan diagnosis selain azotemia prerenal atau ATN 9
• Keterlibatan dini nefrolog dapat meningkatkan kelangsungan hidup 2