Traitement du Purpura Thrombopénique Idiopathique (PTI)
Objectif Thérapeutique Fondamental
L'objectif principal du traitement du PTI est d'atteindre un taux de plaquettes qui prévient les saignements majeurs (≥50 × 10⁹/L), et non de normaliser la numération plaquettaire 1, 2. Le traitement ne doit être initié que lorsque le degré de thrombocytopénie et la condition clinique augmentent le risque de saignement, et non simplement en fonction du nombre de plaquettes 1, 2.
Traitement de Première Ligne
Corticostéroïdes
La prednisone est le traitement initial standard à 0,5-2 mg/kg/jour jusqu'à ce que le taux de plaquettes augmente à 30-50 × 10⁹/L, ce qui peut nécessiter plusieurs jours à plusieurs semaines 2. La prednisone doit être rapidement diminuée et arrêtée chez les répondeurs, et surtout chez les non-répondeurs après 4 semaines pour éviter les complications liées aux corticostéroïdes 2.
La dexaméthasone montre des taux de réponse initiaux élevés (86-90%) avec des réponses soutenues chez 50-74% des patients lorsqu'elle est administrée à 40 mg/jour pendant 4 jours, soit en un seul cycle, soit jusqu'à 4 cycles administrés tous les 14 jours 2.
Alternatives pour la Première Ligne
Immunoglobulines intraveineuses (IgIV) : Dose de 1 g/kg (1-2 perfusions sur 2 jours), avec un début d'action le plus rapide parmi les traitements standard 1. Les IgIV sont plus susceptibles d'augmenter les plaquettes dans les 24 heures par rapport au régime historique 1.
Anti-D immunoglobuline : Peut être utilisée chez les patients Rh-positifs non splénectomisés, avec des taux de plaquettes maximaux plus élevés et une durée de réponse plus longue par rapport aux IgIV dans une petite étude croisée randomisée 1.
Traitement d'Urgence pour Saignement Actif
Pour les patients présentant un saignement incontrôlé ou un saignement actif du SNC, gastro-intestinal ou génito-urinaire, combiner la prednisone et les IgIV 1, 2. La méthylprednisolone à haute dose peut également être utile dans les situations d'urgence 1, 2.
Les interventions supplémentaires pour les saignements mettant en jeu le pronostic vital comprennent 1 :
- Transfusions plaquettaires : À des doses plus importantes que d'habitude, possiblement en combinaison avec les IgIV, allant de transfusions toutes les 30 minutes à 8 heures 1, 2
- Facteur VIIa recombinant : Utilisé dans 18 cas rapportés avec arrêt du saignement, mais avec un risque de thrombose 1
- Splénectomie d'urgence : Considérée comme héroïque étant donné les dangers de la chirurgie non planifiée 1
Traitement de Deuxième Ligne
Splénectomie
La splénectomie reste le seul traitement offrant une rémission soutenue sans traitement à 1 an et au-delà chez une proportion élevée de patients (environ deux tiers) 1, 2. La splénectomie est généralement différée pendant au moins 6 mois pour permettre une rémission spontanée potentielle 1, 2.
Les taux de réponse à la splénectomie : 80% des patients répondent initialement, avec environ deux tiers obtenant une rémission durable sur 5-10 ans 1, 2. La splénectomie laparoscopique et ouverte offrent une efficacité similaire 1.
Écueil critique : La vaccination avant la splénectomie est essentielle pour prévenir l'infection post-splénectomie potentiellement mortelle 2.
Agents Immunosuppresseurs
Lorsque la splénectomie échoue ou est contre-indiquée, plusieurs options existent 1, 2 :
Azathioprine : 1-2 mg/kg/jour (maximum 150 mg/jour), taux de réponse de 45-67%, nécessite 3-6 mois pour l'effet 1, 2
Cyclosporine A : 5 mg/kg/jour pendant 6 jours, puis 2,5-3 mg/kg/jour (titrer aux taux sanguins de 100-200 ng/mL), taux de réponse de 50-80% 1, 2
Mycophénolate mofétil : 1000 mg deux fois par jour pendant au moins 3-4 semaines, taux de réponse jusqu'à 75% 1, 2
Danazol : 200 mg 2-4 fois par jour, taux de réponse de 40-67%, nécessite 3-6 mois pour l'effet 1, 2
Rituximab
Le rituximab (375 mg/m² hebdomadaire × 4) montre un taux de réponse global de 62,5% chez 313 patients, mais les réponses durables à 1 an peuvent être aussi faibles que 30% 1. Les réponses à long terme, supérieures à 1 an, ont été rapportées entre 18% et 35% 1. Les complications graves ou mettant en jeu le pronostic vital surviennent chez 3% des patients 1.
Agonistes des Récepteurs de la Thrombopoïétine
Le romiplostim (Nplate) est administré par injection sous-cutanée hebdomadaire, en commençant à 1 mcg/kg avec des ajustements de dose individuels pour maintenir les plaquettes entre 50-200 × 10⁹/L 3.
Résultats des essais cliniques 3 :
- Patients non splénectomisés : Réponse plaquettaire durable chez 61%, réponse globale chez 88%
- Patients splénectomisés : Réponse plaquettaire durable chez 38%, réponse globale chez 79%
- Réduction du besoin de thérapie de secours de 62% (placebo) à 20% (romiplostim) chez les non-splénectomisés
Écueil critique : Les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine produisent rarement des rémissions soutenues hors traitement 1. Le risque de thrombose augmente si le taux de plaquettes devient élevé 3.
Seuils de Traitement Après Splénectomie
Ne pas traiter les patients avec des taux de plaquettes ≥30 × 10⁹/L en l'absence de saignement après splénectomie 1. Dans une étude de cohorte prospective, les patients maintenant un taux de plaquettes post-splénectomie ≥30 × 10⁹/L n'ont connu aucune mortalité due au saignement ; les décès (5,3%) étaient dus aux complications du traitement du PTI 1.
Surveillance
- Numération plaquettaire hebdomadaire pendant la phase d'ajustement de la dose 2
- Numération mensuelle après obtention d'une dose stable 2
- Numération hebdomadaire pendant au moins 2 semaines après l'arrêt du traitement 2
Traitements à Éviter
Ne pas utiliser la plasmaphérèse : Aucune preuve d'efficacité dans le PTI chronique 1, 2. Éviter l'utilisation prolongée de corticostéroïdes, car les effets néfastes l'emportent souvent sur les bénéfices avec un traitement prolongé 2.