Dosis de Insulina NPH en Paciente Hospitalizado con Hiperglucemia
Para un paciente hospitalizado con hiperglucemia, la dosis inicial recomendada de insulina NPH es de 0.1-0.2 unidades/kg/día, administrada en la mañana, como parte de un régimen basal-bolo que incluye insulina de acción rápida para corrección prandial. 1
Enfoque Algorítmico para Iniciar Insulina NPH
Paso 1: Determinar si NPH es la Insulina Basal Apropiada
La insulina NPH NO es la primera opción para hiperglucemia hospitalaria general - los análogos de insulina de acción prolongada (glargina, detemir) son preferidos porque su perfil farmacocinético se correlaciona mejor con los requerimientos basales fisiológicos y tienen menor propensión a causar hipoglucemia 2
La insulina NPH está específicamente indicada para hiperglucemia inducida por esteroides - su perfil de acción intermedia con pico a las 4-6 horas coincide con el efecto hiperglucémico máximo de la prednisona matutina 1, 3
Para hiperglucemia no relacionada con esteroides, considere insulina glargina o detemir como componente basal 4, 2
Paso 2: Calcular la Dosis Total Diaria de Insulina
Para pacientes sin insulina previa:
- Dosis inicial: 0.3-0.5 unidades/kg/día para pacientes con glucosa >300 mg/dL 5
- Dosis inicial: 0.1-0.2 unidades/kg/día específicamente para hiperglucemia inducida por esteroides 1
- Para pacientes con alto riesgo de hipoglucemia (edad >65 años, insuficiencia renal, ingesta oral pobre): usar 0.3 unidades/kg/día 5
Para pacientes ya en insulina en casa:
- Reducir la dosis domiciliaria en 20% si recibían ≥0.6 unidades/kg/día para prevenir hipoglucemia 5
Paso 3: Distribuir la Dosis Total
Si usa NPH para hiperglucemia inducida por esteroides:
- Administrar la dosis completa de NPH en la mañana para coincidir con el pico hiperglucémico de los esteroides 1, 3
- Para glucocorticoides de dosis alta, los requerimientos de insulina típicamente aumentan 40-60% por encima de la dosis estándar 1
Si usa NPH como insulina basal general (menos preferido):
- Dividir 50% como insulina basal (NPH) y 50% como insulina prandial dividida en tres comidas 5
- NPH puede administrarse dos veces al día (2/3 en la mañana, 1/3 en la noche) 3
Paso 4: Agregar Insulina de Corrección
No depender únicamente de escala móvil - esto está fuertemente desaconsejado y se asocia con control glucémico deficiente 4, 5, 2
Para pacientes NPO (nada por vía oral), administrar insulina regular suplementaria subcutánea en incrementos de 5 unidades por cada 50 mg/dL de aumento de glucosa por encima de 150 mg/dL, hasta 20 unidades para glucosa de 300 mg/dL 5
Escala de corrección inicial: 1 unidad de insulina de acción rápida por cada 40-50 mg/dL por encima del objetivo (150 mg/dL), con corrección más agresiva en tarde y noche cuando el efecto esteroideo alcanza su pico 1
Objetivos Glucémicos y Monitoreo
Iniciar insulina cuando la glucosa excede persistentemente 180 mg/dL en dos mediciones consecutivas 5
Rango objetivo: 140-180 mg/dL para la mayoría de pacientes hospitalizados críticos y no críticos 4, 5, 2
Objetivos más estrictos de 110-140 mg/dL pueden ser apropiados para pacientes seleccionados (ej. postquirúrgicos críticos), siempre que se logren sin hipoglucemia significativa 4, 5
Monitorear glucosa cada 2-4 horas inicialmente, con atención especial a valores de tarde y noche cuando el efecto esteroideo alcanza su pico 1
Para pacientes que comen, medir glucosa antes de las comidas; para pacientes NPO, cada 4-6 horas 5
Consideraciones Especiales por Contexto Clínico
Pacientes en Cuidados Intensivos
Preferir infusión intravenosa continua de insulina regular sobre insulina subcutánea, especialmente durante hipotensión o shock 5
Iniciar a 0.1 unidades/kg/hora después de excluir hipokalemia 5
No usar insulina subcutánea en pacientes críticamente enfermos 5
Pacientes con Nutrición Enteral/Parenteral
Para alimentación enteral continua: insulina regular cada 6 horas o insulina de acción rápida cada 4 horas 5
Para alimentación enteral en bolos: mismo esquema que alimentación continua 5
NPH puede administrarse dos o tres veces al día para cubrir requerimientos individuales en pacientes con nutrición enteral/parenteral 3
En meta-análisis indirectos, NPH mostró mejor control glucémico en nutrición enteral (diferencia de medias -2.50 mg/dL), aunque la relevancia clínica es limitada 6
Errores Comunes a Evitar
No usar escala móvil de insulina como único régimen - resulta en variabilidad glucémica inaceptable y aumento de complicaciones 4, 5, 2
No confiar únicamente en glucosa en ayunas para guiar la dosis de NPH en hiperglucemia inducida por esteroides - esto llevará a subtratamiento de hiperglucemia diurna e hipoglucemia nocturna potencial 1
No aumentar la dosis de NPH basándose solo en glucosa en ayunas cuando el paciente está en esteroides - la prednisona causa hiperglucemia predominantemente entre mediodía y medianoche 1
No usar insulina subcutánea en pacientes críticamente enfermos, particularmente durante hipotensión o shock - la absorción es impredecible 5
No apuntar a glucosa <140 mg/dL en pacientes críticos no seleccionados - esto aumenta mortalidad e hipoglucemia severa sin beneficio, como demostró el estudio NICE-SUGAR con mortalidad significativamente mayor y tasas de hipoglucemia 10-15 veces mayores con control intensivo 4, 5
Para pacientes de edad avanzada, reducir dosis iniciales debido al mayor riesgo de hipoglucemia 1
Los requerimientos de insulina disminuyen rápidamente después de la descontinuación de esteroides, requiriendo ajustes de dosis inmediatos (reducción de 10-20%) para evitar hipoglucemia 1, 3
Ajustes Durante la Hospitalización
Si ocurre hipoglucemia, determinar la causa; si no hay razón clara, reducir la dosis de NPH en 10-20% 1, 3
Para hiperglucemia persistente, aumentar la dosis en 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar glucosa objetivo 3
Si el control glucémico permanece subóptimo con NPH una vez al día, considerar dividir la dosis (2/3 en la mañana, 1/3 en la noche) 3