Manejo de Pacientes con ACV Isquémico Fuera de la Ventana Temporal para Fibrinolíticos
Para pacientes con ACV isquémico que se presentan fuera de la ventana temporal estándar para tPA (>4.5 horas), NO se debe administrar tPA intravenoso, pero se deben considerar terapias alternativas incluyendo terapia endovascular (si se presenta dentro de 6-24 horas con criterios de imagen favorables), aspirina, y prevención secundaria agresiva. 1, 2
Ventanas Temporales Definitivas para Fibrinolíticos
La decisión de tratamiento depende críticamente del tiempo desde el inicio de los síntomas:
0-3 horas: tPA IV está fuertemente recomendado (Clase I, Nivel de Evidencia A) con dosis de 0.9 mg/kg (máximo 90 mg), 10% en bolo y 90% en infusión durante 60 minutos 1, 2, 3
3-4.5 horas: tPA IV es razonable (Clase I, Nivel de Evidencia B) con criterios de exclusión adicionales: edad >80 años, NIHSS >25, uso de anticoagulantes orales independientemente del INR, o historia combinada de diabetes y ACV previo 1, 3
>4.5 horas: NO se recomienda tPA IV (Recomendación Grado 1B en contra) 4, 2, 5
Opciones de Manejo Fuera de Ventana Temporal
Terapia Endovascular
La trombectomía mecánica es la opción terapéutica principal para pacientes fuera de ventana de tPA que tienen oclusión de arteria grande:
Ventana de 6 horas: Indicada para pacientes con oclusión arterial proximal documentada en circulación anterior, incluso si no son elegibles para tPA IV (Nivel de Evidencia A) 1, 4
Ventana de 6-24 horas: Puede considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con criterios de imagen favorables (evidencia de tejido viable en estudios de perfusión) 1
Los stents recuperables son el dispositivo endovascular de primera elección (Nivel de Evidencia A) 1
El tiempo desde la TC hasta la punción inguinal debe ser <60 minutos idealmente 1
Terapia Fibrinolítica Intraarterial
Para pacientes con oclusiones arteriales cerebrales proximales que no cumplen criterios para tPA IV:
Puede considerarse tPA intraarterial dentro de las 6 horas del inicio de síntomas (Grado 2C) 2, 3, 5
Sin embargo, tPA IV es preferible sobre tPA intraarterial cuando el paciente cumple criterios de elegibilidad para ambos 3
Terapia Antiagregante Plaquetaria
Para todos los pacientes que NO reciben trombolisis:
Administrar aspirina 160-325 mg inmediatamente después de excluir hemorragia intracraneal mediante neuroimagen (Clase I, Nivel de Evidencia A) 1, 2, 5
La aspirina debe administrarse dentro de las 24-48 horas del inicio del ACV 1, 2
En pacientes disfágicos, puede administrarse por sonda enteral (80 mg diarios) o supositorio rectal (325 mg diarios) 1
Evaluación por Imagen Crítica
El enfoque de imagen para pacientes fuera de ventana temporal debe centrarse en:
TC sin contraste o RM cerebral: Para excluir hemorragia intracraneal y evaluar extensión de cambios isquémicos 1
Angiografía (ATC, ARM, o angiografía convencional): Fuertemente recomendada para identificar oclusión arterial grande que podría beneficiarse de terapia endovascular 1
Estudios de perfusión (TC de perfusión o RM con PWI): Para evaluar extensión de tejido viable en pacientes considerados para terapia endovascular en ventana extendida 1
El énfasis debe estar en la prevención secundaria, con imagen vascular de cabeza y cuello para evaluar enfermedad ateroesclerótica carotídea como posible causa 1
Profilaxis de Tromboembolismo Venoso
Para pacientes con movilidad restringida que no reciben trombolisis:
Heparina de bajo peso molecular subcutánea en dosis profiláctica es el método preferido (Grado 2B) 2, 5
Para pacientes con contraindicaciones para anticoagulantes, usar dispositivos de compresión neumática intermitente o medias elásticas (Grado 1C) 5
Manejo de Presión Arterial
En pacientes NO candidatos para terapia de reperfusión aguda:
Considerar reducir la presión arterial solo si la presión sistólica es >220 mmHg o diastólica >120 mmHg 1
Reducir la presión arterial si existe lesión concomitante de otros sistemas orgánicos (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, disección aórtica aguda) 1
Meta razonable: reducir la presión arterial en 15-25% durante el primer día 1
Errores Comunes a Evitar
No administrar tPA más allá de 4.5 horas basándose en esperanzas de beneficio individual, ya que el riesgo de hemorragia aumenta significativamente (6.9% vs 1.0% de hematoma parenquimatoso en ventana de 4.5-6 horas) con aumento de mortalidad (15% vs 10%) 1
No retrasar la evaluación para terapia endovascular mientras se debate sobre elegibilidad para tPA; estos pacientes aún pueden beneficiarse de trombectomía mecánica 1
No olvidar iniciar aspirina en todos los pacientes no elegibles para trombolisis después de excluir hemorragia 1, 2
No ignorar la prevención secundaria: La evaluación vascular completa y el manejo de factores de riesgo son críticos para estos pacientes 1