What are the differential diagnoses for Acute Tubular Necrosis (ATN) and how is it diagnosed in a patient with impaired renal function and potential exposure to nephrotoxic substances?

Diagnosis Banding dan Penegakan Diagnosis Acute Tubular Necrosis (ATN)

Diagnosis Banding Utama ATN

ATN harus dibedakan terutama dari prerenal AKI dan hepatorenal syndrome (HRS-AKI), karena pendekatan terapeutik ketiganya sangat berbeda. 1

1. Prerenal AKI (Azotemia Prerenal)

• Disebabkan oleh hipoperfusi ginjal tanpa kerusakan struktural 1
• Merespons baik terhadap resusitasi cairan dengan penurunan kreatinin serum ≥0.3 mg/dL dari baseline 1
• FENa biasanya <1% dan natrium urin <10 mEq/L 1, 2
• Sedimen urin bland (tidak ada cast atau sel tubular) 1, 3

2. Hepatorenal Syndrome-AKI (HRS-AKI)

• Terjadi pada pasien sirosis dengan ascites 1
• Tidak merespons ekspansi volume dengan albumin 1 g/kg selama 2 hari berturut-turut 1
• Tidak ada proteinuria (>500 mg/hari), tidak ada hematuria mikroskopik (>50 RBC/HPF) 1, 4
• USG ginjal normal, tidak ada tanda penyakit struktural 1
• FENa dapat <1% tetapi spesifisitas rendah (hanya 14%) pada sirosis 1

3. Acute Glomerulonephritis

• Ditandai dengan RBC dismorfik, RBC cast, dan proteinuria signifikan 4
• Hematuria mikroskopik >50 RBC/HPF 1, 4
• Proteinuria biasanya >500 mg/hari 4

4. Acute Interstitial Nephritis

• Riwayat paparan obat (antibiotik, NSAID, PPI) 5
• Eosinofil dalam urin (tidak selalu ada) 1
• Dapat memerlukan biopsi ginjal untuk konfirmasi 4

5. Obstruksi Postrenal

• Disingkirkan dengan USG yang menunjukkan tidak ada hidronefrosis 4, 2
• Jarang pada pasien sirosis 1

Cara Menegakkan Diagnosis ATN

A. Pemeriksaan Urinalisis dan Sedimen Urin (Paling Penting)

Temuan sedimen urin adalah kunci diagnosis ATN dan lebih spesifik daripada parameter biokimia. 3, 6

Temuan Karakteristik ATN:

• Renal tubular epithelial cells (RTEC) dalam jumlah banyak 3, 6
• Granular casts (muddy brown casts) 3, 6
• Renal tubular epithelial cell casts 3, 6
• Sistem skoring: Skor ≥2 (berdasarkan adanya cast dan RTEC) memiliki nilai prediktif positif sangat tinggi untuk ATN 3, 6

Proteinuria dan Hematuria:

• Proteinuria biasanya <500 mg/hari (tidak termasuk albuminuria signifikan) 4
• Tidak ada hematuria mikroskopik signifikan (<50 RBC/HPF) 1, 4

B. Parameter Biokimia Urin

Fractional Excretion of Sodium (FENa):

• FENa >1% menunjukkan ATN (kerusakan tubular dengan ketidakmampuan reabsorpsi natrium) 1, 2
• FENa <1% menunjukkan prerenal atau HRS 1
• Natrium urin >20 mEq/L (lebih spesifik >60 mEq/L) sangat sugestif ATN 4, 2
• Spesifisitas >85% untuk ATN 2

Catatan Penting: FENa dapat terganggu oleh diuretik 1, 2

Fractional Excretion of Urea (FEUrea):

• Lebih akurat daripada FENa pada pasien yang mendapat diuretik 1, 2
• FEUrea <28.16% atau <35% menunjukkan HRS atau prerenal 1, 2
• FEUrea >50% menunjukkan ATN 4, 2
• Sensitivitas 75% dan spesifisitas 83% untuk membedakan HRS dari non-HRS 1

Osmolalitas Urin:

• Osmolalitas urin rendah yang tidak sesuai (misalnya 220 mOsm/kg) pada pasien dehidrasi menunjukkan kerusakan tubular 2

C. Biomarker Tubular (Jika Tersedia)

Biomarker dapat meningkatkan akurasi diagnosis, terutama ketika temuan klinis meragukan. 1

Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL):

• NGAL urin >220-244 μg/g kreatinin membedakan ATN dari prerenal/HRS 1
• NGAL urin lebih baik daripada serum NGAL jika diukur 2 hari setelah fluid challenge 1
• Pada HRS-AKI, NGAL selalu jauh lebih rendah daripada ATN 1
• Dapat memprediksi mortalitas 90 hari 1

Biomarker Lain:

• Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) 1, 4
• Interleukin-18 (IL-18) 1, 4
• Liver fatty acid-binding protein (L-FABP) 1
• Semakin banyak biomarker yang meningkat, semakin besar kemungkinan ATN 1

D. Pencitraan

Ultrasonografi Ginjal:

• Ginjal berukuran normal dengan diferensiasi kortikomeduler yang terjaga menunjukkan AKI akut (bukan CKD) 4
• Menyingkirkan obstruksi postrenal (tidak ada hidronefrosis) 4, 2
• Ginjal echogenic kecil menunjukkan penyakit ginjal struktural kronik 1

CT/MRI:

• Umumnya tidak diperlukan untuk diagnosis ATN 4
• Dapat berguna untuk menyingkirkan penyebab AKI lainnya 4

E. Biopsi Ginjal

Biopsi ginjal tidak rutin diperlukan untuk diagnosis ATN tetapi dipertimbangkan jika diagnosis tetap tidak pasti setelah evaluasi non-invasif. 4

Temuan Histopatologi ATN:

• Hilangnya brush border pada tubulus proksimal 4
• Penipisan dan detasemen epitel tubular 4
• Cast dan debris dalam lumen tubular 4
• Perubahan glomerular atau vaskular minimal 4

Algoritma Diagnosis ATN

Langkah 1: Konfirmasi AKI

• Peningkatan kreatinin serum ≥0.3 mg/dL dalam 48 jam ATAU ≥50% dari baseline 1
• Monitor kreatinin serum harian 5

Langkah 2: Singkirkan Prerenal dan Postrenal

• Lakukan fluid challenge: Albumin 20% 1 g/kg (maksimal 100 g) selama 2 hari berturut-turut 1, 5, 2
• Target: penurunan kreatinin serum 0.3 mg/dL dari baseline 1, 2
• USG ginjal: Singkirkan obstruksi 4, 2

Langkah 3: Evaluasi Sedimen Urin

• Jika ada RTEC, granular casts, atau RTEC casts (skor ≥2): Diagnosis ATN sangat mungkin 3, 6
• Jika sedimen bland: Pertimbangkan prerenal atau HRS 1, 3

Langkah 4: Periksa Parameter Biokimia Urin

• FENa >1% dan natrium urin >20 mEq/L: Mendukung ATN 1, 2
• Jika pasien mendapat diuretik: Gunakan FEUrea (>50% mendukung ATN) 1, 4, 2

Langkah 5: Pada Pasien Sirosis

• Singkirkan infeksi: Kultur darah/urin, paracentesis diagnostik untuk SBP 1
• Periksa kriteria HRS-AKI: Tidak ada respons terhadap albumin, tidak ada proteinuria/hematuria, USG normal 1
• Pertimbangkan biomarker (NGAL): Jika tersedia untuk membedakan HRS dari ATN 1

Langkah 6: Identifikasi Penyebab ATN

• Nefrotoksik: Riwayat NSAID, aminoglikosida, kontras, cisplatin 5, 2, 7
• Iskemik: Syok kardiogenik, hipotensi, sepsis, gagal napas 7
• Campuran: Kombinasi faktor nefrotoksik dan iskemik 7

Pitfall yang Harus Dihindari

1. Keterbatasan FENa pada Sirosis

• FENa <1% memiliki sensitivitas 100% tetapi spesifisitas hanya 14% untuk prerenal AKI pada sirosis 1
• Gunakan FEUrea atau biomarker untuk akurasi lebih baik 1

2. Pengaruh Diuretik

• Diuretik dapat meningkatkan FENa secara artifisial 1, 2
• Hentikan diuretik dan gunakan FEUrea sebagai gantinya 1, 5, 2

3. Tidak Melakukan Pemeriksaan Sedimen Urin

• Sedimen urin adalah tes diagnostik paling berharga untuk ATN 3, 6
• Selalu periksa sedimen urin segar pada semua pasien AKI 3, 6

4. Menunggu Kreatinin ≥2.5 mg/dL

• Definisi lama HRS tipe 1 memerlukan kreatinin ≥2.5 mg/dL 1
• Diagnosis dan terapi harus dimulai lebih awal (stadium AKI 1-2) untuk hasil lebih baik 1

5. Mengabaikan Penyebab ATN

• Prognosis ATN nefrotoksik lebih baik (mortalitas 10% hari ke-21) dibanding iskemik (mortalitas 30%) 7
• Identifikasi dan hentikan agen nefrotoksik segera 5, 2