Manajemen Urosepsis pada Pasien Laki-laki dengan Hipotensi
Pasien ini memerlukan resusitasi cairan agresif segera, antibiotik spektrum luas empiris dalam 1 jam, dan kontrol fokus infeksi urologi darurat. 1
Stabilisasi Hemodinamik Segera
Hipotensi (78/48 mmHg) dengan tanda-tanda infeksi saluran kemih menunjukkan syok septik yang memerlukan tindakan segera:
- Mulai resusitasi cairan kristaloid intravena segera dengan target perfusi jaringan adekuat dan tekanan darah mean arterial pressure (MAP) ≥65 mmHg 1, 2
- Berikan antibiotik empiris dalam 1 jam pertama setelah diagnosis karena penundaan meningkatkan mortalitas secara signifikan 1, 3
- Pasien memerlukan perawatan ICU untuk monitoring ketat dan terapi suportif 4, 2
Antibiotik Empiris Spektrum Luas
Pilihan antibiotik empiris untuk urosepsis harus mencakup Enterobacteriaceae dan Enterococci: 5
- Piperacillin/tazobactam sebagai monoterapi (pilihan utama untuk monoterapi) 3
- Cephalosporin generasi ketiga IV dikombinasi dengan aminoglikosida (gentamisin atau amikasin) 1, 3
- Carbapenem (meropenem atau imipenem) jika ada riwayat ESBL atau resistensi tinggi lokal 3
- Hindari fluoroquinolone jika resistensi lokal ≥10% atau pasien menggunakannya dalam 6 bulan terakhir 1
Dosis dan waktu pemberian harus disesuaikan dengan berat badan, klirens ginjal, dan fungsi hati pasien 5
Evaluasi Diagnostik Segera
Sebelum pemberian antibiotik, ambil spesimen untuk kultur: 5, 3
- Kultur darah berpasangan (2 set dari lokasi berbeda) 5, 2
- Kultur urin dengan uji sensitivitas antimikroba 5
- Pewarnaan Gram urin tanpa sentrifugasi untuk identifikasi cepat patogen 5
- Complete blood count (CBC) dengan diferensial manual untuk menilai leukositosis (≥14,000 sel/mm³) atau left shift (≥16% band neutrofil) 5, 6
- Panel metabolik dasar termasuk BUN dan kreatinin serum untuk menilai fungsi ginjal 6
Identifikasi dan Kontrol Fokus Infeksi
Defans abdomen menunjukkan kemungkinan peritonitis atau obstruksi saluran kemih yang memerlukan evaluasi segera: 2, 7
- USG adalah modalitas pencitraan pertama karena portabilitas dan akuisisi cepat untuk mendeteksi obstruksi atau abses 1
- CT scan abdomen/pelvis dengan kontras jika USG tidak konklusif atau untuk evaluasi lebih detail 1
- Identifikasi obstruksi urologi (batu, striktur, massa) yang memerlukan intervensi darurat seperti nefrostomi perkutan atau pemasangan stent ureter 2, 7
Kontrol fokus infeksi urologi harus dilakukan sesegera mungkin karena merupakan langkah kritis dalam manajemen urosepsis yang berhasil 2, 7
Pemeriksaan Fisik Spesifik
- Periksa nyeri sudut kostovertebral untuk menilai keterlibatan ginjal (pielonefritis) 8
- Pemeriksaan prostat pada laki-laki untuk menyingkirkan prostatitis sebagai sumber infeksi 8
- Evaluasi tanda-tanda peritonitis (defans, rigiditas, nyeri lepas) yang dapat mengindikasikan komplikasi intra-abdomen 5
De-eskalasi dan Durasi Terapi
Setelah hasil kultur tersedia:
- De-eskalasi ke antibiotik spektrum sempit berdasarkan sensitivitas kultur dalam 48-72 jam 5, 3
- Durasi terapi 8 hari telah terbukti cukup pada pasien kritis dengan kontrol fokus adekuat, tanpa manfaat tambahan dari perpanjangan hingga 15 hari 5
- Pertimbangkan panduan procalcitonin untuk membantu keputusan durasi terapi antibiotik 5
Peringatan Penting
- Jangan tunda antibiotik menunggu hasil kultur - mortalitas meningkat signifikan dengan penundaan >1 jam pada syok septik 1
- Jangan abaikan kemungkinan obstruksi urologi - urosepsis paling sering akibat uropati obstruktif, terutama ureterolitiasis 2
- Jangan berikan antifungal empiris kecuali ada faktor risiko spesifik (imunosupresi berat, riwayat ICU >90 hari, operasi biliopankreatik) karena tidak memperbaiki outcome dan dapat meningkatkan mortalitas 5
- Jangan mengandalkan hanya karakteristik urin keruh untuk diagnosis - diperlukan konfirmasi laboratorium dengan piuria dan kultur positif 8