Why does a child experience recurrent urinary tract infections with Proteus mirabilis?

Mengapa Anak Bisa Terinfeksi Saluran Kemih Proteus mirabilis Berulang

Anak mengalami infeksi saluran kemih (ISK) berulang dengan Proteus mirabilis terutama karena adanya kelainan struktural atau fungsional saluran kemih yang memungkinkan bakteri bertahan dan kembali menginfeksi, ditambah dengan kemampuan unik Proteus mirabilis menghasilkan urease yang menyebabkan pembentukan batu saluran kemih.

Mekanisme Kekambuhan

Terdapat dua mekanisme utama ISK berulang pada anak:

• Re-infeksi adalah mekanisme paling umum, terjadi ketika infeksi baru muncul >2 minggu setelah pemulihan gejala, sering disebabkan oleh patogen yang berbeda 1
• Relaps atau infeksi persisten terjadi ketika organisme yang sama kembali dalam 2 minggu setelah menyelesaikan pengobatan, menandakan persistensi bakteri 1

Faktor Risiko Spesifik untuk Proteus mirabilis

Proteus mirabilis memiliki karakteristik virulensi unik yang membuatnya berbeda dari E. coli:

• Produksi urease adalah faktor kunci - enzim ini menghidrolisis urea dan meningkatkan pH urin, yang mengkatalisis pembentukan batu kandung kemih dan ginjal 2, 3
• Urolithiasis (pembentukan batu) yang dihasilkan menyebabkan infeksi yang lebih sulit diobati, kemungkinan sumbatan saluran kemih, dan risiko septicemia 3
• Proteus mirabilis terutama menginfeksi individu dengan kelainan struktural saluran kemih atau kateter indwelling 2

Kelainan Struktural dan Fungsional yang Harus Dicari

Evaluasi harus fokus pada identifikasi kelainan yang memungkinkan persistensi bakteri:

• Obstruksi saluran kemih, batu ginjal, divertikula kandung kemih, atau kelainan uretra dapat menyebabkan persistensi bakteri 1
• Vesicoureteral reflux (VUR) meningkatkan risiko pielonefritis berulang, meskipun pielonefritis dan jaringan parut ginjal sering terjadi tanpa VUR 1
• Hidronefrosis adalah faktor risiko independen untuk bakteremia dari ISK Proteus mirabilis 4
• Disfungsi berkemih dan pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap adalah faktor risiko kunci yang harus diatasi pada anak dengan ISK berulang 5

Strategi Pencitraan

Pendekatan pencitraan harus bertahap dan berdasarkan temuan klinis:

• Ultrasonografi ginjal dan kandung kemih adalah modalitas pencitraan primer untuk mendeteksi kelainan anatomis seperti hidronefrosis, sistem duplex, atau ureterokel 5
• Voiding cystourethrography (VCUG) diindikasikan jika ultrasonografi menunjukkan hidronefrosis, jaringan parut, atau kelainan lain yang menunjukkan VUR tingkat tinggi atau uropati obstruktif 5
• Pada anak perempuan >6 tahun dengan ISK berulang yang merespons baik terhadap antibiotik, fokus evaluasi harus pada kelainan perilaku dan fungsional, bukan pencitraan rutin untuk kelainan anatomis 1
• Pencitraan hanya diindikasikan jika ada faktor risiko untuk ISK komplikata atau respons buruk terhadap terapi 1

Manajemen Klinis

Strategi Non-Antimikroba (Lini Pertama)

Implementasikan modifikasi perilaku dan gaya hidup sebelum mempertimbangkan profilaksis antibiotik:

• Meningkatkan asupan cairan untuk mendorong berkemih yang sering 5
• Mendorong berkemih teratur yang dipicu oleh keinginan dan menghindari menahan urin dalam waktu lama 5
• Strategi ini dapat secara efektif mengurangi kekambuhan tanpa meningkatkan resistensi antimikroba 5

Profilaksis Antibiotik

• Pertimbangkan profilaksis antibiotik hanya setelah tindakan non-antimikroba gagal atau ketika kualitas hidup secara signifikan terdampak oleh infeksi berulang 5
• Profilaksis harian berkelanjutan selama 6-12 bulan dengan trimethoprim-sulfamethoxazole, trimethoprim saja, nitrofurantoin, cefaclor, atau cephalexin 5

Pengobatan Episode Akut

• Obati ISK akut dengan segera - pengobatan dini mengurangi risiko jaringan parut ginjal lebih baik daripada pengobatan yang tertunda 5
• Ciprofloxacin efektif untuk ISK yang disebabkan oleh Proteus mirabilis pada pasien dewasa 6
• Cefixime diindikasikan untuk ISK tanpa komplikasi yang disebabkan oleh Proteus mirabilis pada dewasa dan anak ≥6 bulan 7

Peringatan Penting

• Risiko bakteremia lebih tinggi pada infeksi yang didapat dari komunitas, adanya hidronefrosis, neutrofil band >10%, hipertermia/hipotermia, dan C-reactive protein >100 mg/L 4
• Bakteremia Proteus mirabilis dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi - kelola dengan hati-hati kasus yang menunjukkan faktor risiko ini 4
• Risiko jaringan parut ginjal meningkat dengan setiap ISK berulang 5
• Instruksikan orang tua untuk mencari evaluasi medis segera (idealnya dalam 48 jam) untuk setiap penyakit demam di masa depan 5

Pertimbangan Khusus untuk Proteus mirabilis

• Mutan Proteus mirabilis negatif-urease tidak dapat memulai pembentukan batu dan mengkolonisasi ginjal pada tingkat yang jauh lebih rendah 8
• Patologi yang cukup besar yang disebabkan oleh Proteus mirabilis (pembentukan batu, obstruksi, septicemia potensial) menjamin evaluasi menyeluruh untuk kelainan struktural 2, 3
• Kelainan struktural atau fungsional saluran kemih harus diselidiki dalam kasus atipikal atau tidak responsif 1