What is the initial approach for a patient presenting with syncope, considering their age, past medical history, and potential underlying conditions such as heart disease or neurological disorders?

Abordagem Inicial do Paciente com Síncope

Todo paciente com síncope requer três componentes obrigatórios na avaliação inicial: história detalhada, exame físico com medidas de pressão arterial ortostática e ECG de 12 derivações—esta tríade sozinha estabelece o diagnóstico em 23-50% dos casos. 1, 2, 3

Componentes Essenciais da História Clínica

A história é o elemento mais importante da avaliação e deve focar em:

Circunstâncias do Evento

• Posição durante a síncope: supina sugere causa cardíaca (arritmia ou doença estrutural); em pé sugere síncope reflexa ou hipotensão ortostática 1, 2
• Atividade: síncope durante esforço é de alto risco e exige avaliação cardíaca imediata 1, 2
• Gatilhos: ambientes quentes/lotados, posição prolongada em pé, estresse emocional sugerem síncope vasovagal; micção, defecação, tosse sugerem síncope situacional 1, 2

Sintomas Premonitórios

• Presença de pródromos (náusea, diaforese, visão turva, tontura) favorece síncope vasovagal 1, 2
• Ausência de sintomas de alerta é característica de alto risco sugerindo causa cardíaca, particularmente arrítmica 1, 2
• Palpitações antes da síncope sugerem fortemente causa arrítmica 1, 2

Características do Evento

• Duração da inconsciência: breve com recuperação rápida e completa sem confusão confirma síncope verdadeira 1
• Relato de testemunhas: cor da pele, movimentos durante o evento ajudam a distinguir síncope de convulsão 1

Antecedentes Relevantes

• Doença cardíaca estrutural conhecida ou insuficiência cardíaca: sensibilidade de 95% para síncope cardíaca 1, 2
• História familiar de morte súbita cardíaca ou síndromes arrítmicas hereditárias 1, 2
• Medicações: anti-hipertensivos, diuréticos, vasodilatadores, drogas que prolongam QT 1, 2

Exame Físico Obrigatório

Sinais Vitais Ortostáticos

• Medidas em posições deitada, sentada e em pé: hipotensão ortostática definida como queda de PA sistólica ≥20 mmHg ou para <90 mmHg 1, 2, 3

Exame Cardiovascular Completo

• Avaliar frequência, ritmo, sopros, galopes ou atritos que possam indicar doença cardíaca estrutural 1, 2

Massagem do Seio Carotídeo

• Em pacientes >40 anos: positiva se assistolia >3 segundos ou queda de PA sistólica >50 mmHg 1, 2

ECG de 12 Derivações

Procurar especificamente por:

• Prolongamento do intervalo QT (síndrome do QT longo) 1, 2
• Anormalidades de condução: bloqueios de ramo, bloqueio bifascicular, bradicardia sinusal, bloqueios AV de 2º ou 3º grau 1, 2
• Sinais de isquemia ou infarto prévio 1, 2
• Qualquer anormalidade no ECG é preditor independente de síncope cardíaca e aumento de mortalidade 1, 2

Estratificação de Risco Imediata

Características de Alto Risco (Requerem Internação Hospitalar)

• Idade >60-65 anos 1, 2
• Doença cardíaca isquêmica conhecida, doença estrutural ou insuficiência cardíaca 1, 2
• Síncope durante esforço ou em posição supina 1, 2
• Pródromo breve ou ausente 1, 2
• ECG anormal 1, 2
• História familiar de morte súbita cardíaca 1, 2

A mortalidade em um ano para síncope cardíaca é de 18-33% versus 3-4% para causas não cardíacas, enfatizando a necessidade de avaliação agressiva em pacientes de alto risco. 1, 2

Características de Baixo Risco (Manejo Ambulatorial Apropriado)

• Idade jovem 1, 2
• Sem doença cardíaca conhecida 1, 2
• ECG normal 1, 2
• Síncope apenas em pé 1, 2
• Presença de sintomas prodrômicos 1, 2
• Gatilhos situacionais específicos 1, 2

Testes Laboratoriais

Testes laboratoriais direcionados são razoáveis com base na avaliação clínica, mas testes laboratoriais abrangentes de rotina não são úteis. 1, 2

Considerar apenas se clinicamente indicado:

• Hemograma/hematócrito: se suspeita de perda de volume ou sangramento 1, 2
• Eletrólitos e função renal: se suspeita de desidratação 1, 2
• Biomarcadores cardíacos (BNP, troponina): se causa cardíaca é suspeitada, mas não devem ser solicitados rotineiramente 1, 2

Testes Adicionais Direcionados (Baseados na Avaliação Inicial)

Para Pacientes de Alto Risco

• Monitorização cardíaca contínua por telemetria: iniciar imediatamente para pacientes com ECG anormal, palpitações antes da síncope ou características de alto risco 1, 2
• Ecocardiografia transtorácica: quando doença cardíaca estrutural é suspeitada para avaliar doença valvar, cardiomiopatia ou função ventricular 1, 2
• Teste de esforço: obrigatório para síncope durante ou imediatamente após esforço 1, 2

Para Pacientes de Baixo Risco

• Teste de inclinação (tilt-table): pode confirmar síncope vasovagal em pacientes jovens sem doença cardíaca quando a história é sugestiva mas não diagnóstica 1, 2

Testes NÃO Recomendados Rotineiramente

• Neuroimagem (TC/RM cerebral): não recomendada na ausência de achados neurológicos focais ou trauma craniano; rendimento diagnóstico de apenas 0,24-1% 1, 2
• EEG: não recomendado rotineiramente; rendimento diagnóstico de apenas 0,7% 1, 2
• Ultrassom de carótidas: não recomendado rotineiramente; rendimento diagnóstico de apenas 0,5% 1, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não solicitar painéis laboratoriais abrangentes para todos os pacientes com síncope sem indicações específicas 1, 2
• Não negligenciar efeitos de medicações como anti-hipertensivos ou drogas que prolongam QT como contribuintes para síncope 1, 2
• Não deixar de distinguir síncope verdadeira de causas não sincopais de perda transitória de consciência 1, 2
• Não ignorar hipotensão ortostática como causa potencial de síncope 1, 2
• Não solicitar neuroimagem cerebral sem indicações neurológicas específicas 1, 2

Decisão de Disposição

Pacientes com ≥1 condição médica grave são o principal determinante para manejo hospitalar contínuo, ao invés de escores de risco individuais. 1

• Internação hospitalar: pacientes com características de alto risco, condições médicas graves identificadas, síncope cardíaca suspeita com ECG anormal ou história preocupante 1, 2
• Manejo ambulatorial: síncope reflexa presumida (neuralmente mediada) sem condições médicas graves 1, 2