¿Por qué el naproxeno es el más seguro en pacientes cardiovasculares?
El naproxeno es considerado el AINE más seguro para pacientes con enfermedad cardiovascular porque tiene el perfil de riesgo cardiovascular más bajo entre todos los AINEs, con un riesgo relativo de eventos vasculares de 0.92 (IC 95%: 0.67-1.26) comparado con placebo, y tasas de mortalidad e infarto significativamente menores que otros AINEs. 1
Evidencia del perfil cardiovascular favorable del naproxeno
El naproxeno demuestra superioridad cardiovascular sobre otros AINEs en múltiples aspectos:
En pacientes hospitalizados recientemente por enfermedad coronaria grave, los usuarios de naproxeno tuvieron las tasas ajustadas más bajas de eventos coronarios graves (infarto de miocardio, muerte por cardiopatía) con un cociente de tasas de incidencia de 0.88 (IC 95%: 0.66-1.17) comparado con no usuarios de AINEs. 2
El riesgo no aumentó incluso con dosis ≥1000 mg de naproxeno, mientras que otros AINEs mostraron incrementos significativos del riesgo con el uso a corto plazo (<90 días): ibuprofeno 1.67 (IC 95%: 1.09-2.57), diclofenaco 1.86 (IC 95%: 1.18-2.92), celecoxib 1.37 (IC 95%: 0.96-1.94). 2
Comparado directamente con naproxeno, el diclofenaco mostró un riesgo aumentado de enfermedad coronaria grave (1.44, P=0.076) y eventos cardiovasculares graves/muerte (1.52, IC 95%: 1.22-1.89, P=0.0002). 2
Mecanismo de la relativa seguridad cardiovascular
La seguridad superior del naproxeno puede explicarse por sus posibles efectos antiplaquetarios:
Estudios epidemiológicos sugieren que el naproxeno puede tener propiedades cardioprotectoras, aunque esto permanece incierto. Tres estudios de casos y controles reportaron una disminución en eventos cardiovasculares con naproxeno. 3
El estudio VIGOR mostró que la tasa de infartos con rofecoxib fue significativamente mayor que con naproxeno (0.4% vs. 0.1%), lo que sugiere que los resultados pueden estar relacionados con los efectos antiplaquetarios del naproxeno. 3
Entre los AINEs tradicionales y coxibs, el naproxeno y el ibuprofeno en dosis bajas parecen tener el menor riesgo cardiovascular aumentado, aunque todos los AINEs conllevan algún riesgo. 4
Recomendaciones algorítmicas para pacientes cardiovasculares
Paso 1: Intentar alternativas no-AINE primero
- El American College of Cardiology recomienda un enfoque escalonado comenzando con acetaminofén, salicilatos no acetilados, tramadol o dosis pequeñas de narcóticos antes de considerar cualquier AINE. 1
- Los enfoques no farmacológicos deben ser la primera línea para dolor musculoesquelético crónico. 1
Paso 2: Si se requiere un AINE, seleccionar naproxeno
- Si la terapia inicial no-AINE es insuficiente, usar AINEs no selectivos como el naproxeno, que tiene un cociente de riesgo para muerte en pacientes post-infarto de 1.29, significativamente menor que otros AINEs. 1
- Para pacientes con alto riesgo cardiovascular que no pueden evitar un AINE, el naproxeno o celecoxib son preferidos, aunque el naproxeno tiene mejor perfil general. 5
Paso 3: Protección gastrointestinal obligatoria
- Siempre co-prescribir un inhibidor de bomba de protones (IBP) cuando se prescribe naproxeno a pacientes cardíacos para minimizar el riesgo de sangrado gastrointestinal. 1
- Los IBP disminuyen el riesgo de úlceras sangrantes en usuarios de AINEs de alto riesgo en aproximadamente 75-85%. 3
Paso 4: Monitoreo esencial
- Medir la presión arterial antes de iniciar cualquier AINE, ya que los AINEs pueden empeorar la hipertensión a través de la inhibición de COX-2 causando retención de sodio. 1
- Monitorear la presión arterial regularmente durante la terapia con AINEs, ya que ocurren aumentos promedio de 5 mm Hg, y vigilar signos de retención de líquidos, edema o empeoramiento de insuficiencia cardíaca. 1
Advertencias críticas y contraindicaciones absolutas
Evitar completamente los AINEs en:
- Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, ya que causan insuficiencia renal dependiente de volumen y retención de líquidos. 1
- Inmediatamente antes o después de cirugía de revascularización coronaria (CABG). 1
- Pacientes con infarto de miocardio reciente o colocación reciente de stent cardíaco (excepto la continuación de aspirina). 1
Interacciones farmacológicas peligrosas:
- El ibuprofeno interfiere con los efectos cardioprotectores de la aspirina al bloquear la capacidad de la aspirina de acetilar irreversiblemente la COX-1 plaquetaria, lo que puede eliminar los beneficios cardiovasculares de la aspirina. 6
- Cuando los AINEs se combinan con anticoagulantes, hay un riesgo aumentado de 3 a 6 veces de sangrado gastrointestinal debido a interacciones farmacológicas que aumentan el INR hasta un 15% y los efectos antiplaquetarios directos de los AINEs. 1
Errores comunes a evitar
- No asumir que todos los AINEs tienen riesgo cardiovascular equivalente: las diferencias son sustanciales y clínicamente significativas, siendo el naproxeno la opción más segura. 1
- No prescribir inhibidores COX-2 para evitar efectos secundarios gastrointestinales en pacientes cardíacos: el riesgo cardiovascular supera el beneficio gastrointestinal. 1
- El diclofenaco tiene el mayor riesgo cardiovascular entre los AINEs tradicionales, con un cociente de riesgo para muerte en pacientes post-infarto de 2.40 (IC 95%: 2.09-2.80) y para infarto recurrente de 1.54 (IC 95%: 1.23-1.93). 1
Principio fundamental de dosificación
Usar siempre la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible para minimizar el riesgo de eventos adversos, especialmente en individuos con riesgo cardiovascular aumentado. 1, 4, 5