¿Por qué los inhibidores de SGLT2 producen cetoacidosis euglicémica?
Los inhibidores de SGLT2 causan cetoacidosis euglicémica mediante una combinación de deficiencia relativa de insulina, aumento de glucagón y depleción de volumen, lo que resulta en cetosis a pesar de niveles de glucosa normales o solo levemente elevados (<200 mg/dL). 1
Mecanismo Fisiopatológico
Los inhibidores de SGLT2 alteran fundamentalmente el equilibrio metabólico a través de múltiples vías:
Excreción urinaria de glucosa: Estos medicamentos reducen la glucosa sanguínea promoviendo su eliminación renal, lo que cambia la relación insulina-glucagón y predispone a la cetosis 1
Deficiencia relativa de insulina: La glucosuria inducida por SGLT2 puede llevar a reducciones en las dosis de insulina por parte de pacientes o médicos, creando un estado de deficiencia insulínica que favorece la lipólisis 2
Hiperglucagonemia: Los inhibidores de SGLT2 aumentan los niveles de glucagón, lo que incrementa la lipólisis y la producción de cetonas 1, 2
Disminución del aclaramiento renal de cetonas: Estos medicamentos reducen la eliminación renal de cuerpos cetónicos, permitiendo su acumulación 3
Depleción de volumen: La diuresis osmótica causada por la glucosuria contribuye a la deshidratación, que exacerba la cetogénesis 1, 2
Presentación Clínica Atípica
La característica más peligrosa de esta complicación es su presentación engañosa:
Glucosa normal o levemente elevada: Hasta un tercio de los pacientes presentan glucosa <200 mg/dL, y en un estudio el 71% tenían glucosa ≤250 mg/dL 3
Retraso diagnóstico: La ausencia de hiperglucemia significativa retrasa el reconocimiento de la naturaleza emergente del problema tanto por pacientes como por médicos 2
Acidosis metabólica con pH <7.3: Esta es una característica definitoria, junto con cetonas elevadas 1
Factores de Riesgo Específicos
Los siguientes escenarios aumentan dramáticamente el riesgo:
Dietas muy bajas en carbohidratos o ayuno prolongado: La restricción calórica extrema es un precipitante importante 3, 1
Cirugía mayor: El período perioperatorio conlleva un riesgo de 1.02 vs 0.69 por 1000 pacientes comparado con no usuarios 1
Enfermedad aguda intercurrente: Infecciones u otras condiciones médicas agudas aumentan el riesgo 1, 4
Consumo excesivo de alcohol: Este es un factor de riesgo reconocido 3, 1
Deficiencia de insulina: Pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 insulinopénica tienen riesgo 5-17 veces mayor 3
Embarazo y condiciones autoinmunes: Estos grupos tienen mayor susceptibilidad 1
Incidencia y Contexto Clínico
La frecuencia varía según la población:
Diabetes tipo 2: Incidencia relativamente rara de 0.6-4.9 eventos por 1,000 pacientes-año 3, 1
Diabetes tipo 1: Aproximadamente 4% de los pacientes desarrollan cetoacidosis diabética con inhibidores de SGLT2 (aunque estos medicamentos no están aprobados para tipo 1) 3
Cirugía de emergencia vs electiva: 1.1% vs 0.17% de incidencia respectivamente 1
Pacientes no diabéticos: Se han documentado casos en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica sin diabetes, desafiando la suposición previa de que la insulina endógena suficiente previene la cetosis 1, 5
Trampa Clínica Crítica
El error más peligroso es descartar el diagnóstico porque la glucosa es normal. Los inhibidores de SGLT2 causan glucosuria que previene la acumulación de glucosa mientras la cetoacidosis progresa sin control 6. Los médicos deben mantener alta sospecha clínica en pacientes que toman estos medicamentos y presentan náuseas, vómitos, dolor abdominal, disnea o debilidad generalizada, incluso cuando la glucosa parece tranquilizadora 6.
Prevención Perioperatoria
Para cirugía electiva, las guías recomiendan:
Suspender el inhibidor de SGLT2 al menos 3 días antes (4 días para ertugliflozina) 1
Mantener hidratación adecuada durante todo el período perioperatorio 1
Monitorear cetonas capilares y reiniciar el medicamento solo cuando cetonas <0.6 mmol/L y el paciente esté comiendo/bebiendo normalmente (típicamente 24-48 horas post-cirugía) 1
Sin embargo, es crucial reconocer que la cetoacidosis puede ocurrir incluso cuando los pacientes suspendieron el medicamento por >72 horas, enfatizando que la reducción del riesgo es un continuo en lugar de un umbral absoluto 1, 7.
Nota Importante sobre GLP-1
Aunque la pregunta menciona "inhibidores de GLP2", la evidencia se refiere a inhibidores de SGLT2 (cotransportadores sodio-glucosa tipo 2), no GLP-2. Los agonistas de GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1) tienen un perfil de seguridad diferente y riesgo mínimo de hipoglucemia 3. Existe un reporte de caso aislado de cetoacidosis euglicémica con dulaglutida (agonista GLP-1) en combinación con inhibidor de SGLT2 y restricción extrema de carbohidratos 8, pero este no es un efecto de clase reconocido de los agonistas de GLP-1.