What is the appropriate dose of 3% NaCl (Sodium Chloride) for a patient with intracerebral hemorrhage and intraventricular hemorrhage who has impaired renal function, for the management of elevated Intracranial Pressure (ICP)?

Dosis NaCl 3% untuk Penanganan TIK pada Perdarahan Intraserebral dan Intraventrikular

NaCl 3% dapat diberikan sebagai infus kontinu dengan dosis 0,5-2 mL/kg/jam untuk mempertahankan natrium serum pada 140-150 mEq/L selama 7-10 hari, atau sebagai bolus 3-5 mL/kg untuk penanganan hipertensi intrakranial yang refrakter, dengan monitoring ketat fungsi ginjal karena beban klorida yang tinggi meningkatkan risiko acute kidney injury. 1, 2, 3

Indikasi Penggunaan NaCl 3%

NaCl 3% direkomendasikan untuk:

• Hipertensi intrakranial refrakter (TIK >20-30 mmHg yang tidak responsif terhadap terapi lain) 1, 4
• Edema serebral simptomatik dengan perburukan neurologis 1, 2
• Perdarahan intraserebral volume >30 mL atau edema perihaematoma yang signifikan 2
• Intraventricular hemorrhage berat dengan hidrosefalus obstruktif yang memerlukan drainase ventrikel eksternal 4

Protokol Pemberian

Infus Kontinu (Pilihan Utama untuk Kontrol TIK Berkelanjutan)

• Dosis awal: 0,5-1 mL/kg/jam melalui jalur sentral 2, 5
• Target natrium serum: 140-150 mEq/L 2
• Durasi: 7-10 hari untuk meminimalkan ekspansi edema dan efek massa 2
• Titrasi: Sesuaikan kecepatan infus berdasarkan natrium serum setiap 4-6 jam menggunakan protokol sliding-scale 5

Bolus untuk Situasi Emergensi

• Dosis: 3-5 mL/kg NaCl 3% atau 0,7 mL/kg NaCl 23,4% 3
• Indikasi: Perburukan edema serebral akut, TIK meningkat cepat, atau herniasi yang mengancam 2, 3
• Onset: Penurunan TIK terjadi dalam 15 menit 3
• Durasi efek: NaCl 3% memiliki durasi kerja lebih lama (hingga 120 menit) dibandingkan mannitol atau NaCl 23,4% 3

Monitoring Wajib

Parameter yang Harus Dipantau

• Natrium serum: Setiap 4-6 jam selama fase akut, kemudian setiap 6-8 jam saat stabil 5
• Kecepatan koreksi natrium: Tidak boleh melebihi 0,5 mEq/L/jam untuk menghindari komplikasi 5
• Fungsi ginjal: Kreatinin dan urea setiap hari 6
• Klorida serum: Monitoring untuk deteksi hiperkloremia 6
• TIK: Kontinyu jika terpasang monitor TIK 4

Batas Aman Beban Klorida

• Maksimal beban klorida: <2055 mEq selama 7 hari untuk mengurangi risiko AKI 6
• Risiko AKI meningkat signifikan pada pasien yang menerima beban klorida tinggi (sensitivitas 72%, spesifisitas 70%) 6
• Pertimbangkan switch ke sodium asetat jika terjadi hiperkloremia (Cl >110 mEq/L) atau asidosis metabolik hiperkloremik 6

Pertimbangan Khusus pada Gangguan Fungsi Ginjal

Modifikasi Dosis

• Kurangi dosis awal menjadi 0,5 mL/kg/jam pada pasien dengan gangguan ginjal 6
• Monitoring lebih ketat: Periksa fungsi ginjal setiap 12 jam 6
• Batasi durasi: Pertimbangkan durasi <7 hari jika fungsi ginjal memburuk 6

Tanda Bahaya untuk Menghentikan Terapi

• Peningkatan kreatinin >50% dari baseline 6
• Klorida serum >115 mEq/L 6
• pH <7,25 dengan asidosis metabolik hiperkloremik 6
• Natrium serum >155 mEq/L 5

Cairan Resusitasi Bersamaan

Gunakan kristaloid seimbang (Ringer Laktat atau Plasmalyte) untuk resusitasi volume, BUKAN NaCl 0,9%, karena kombinasi NaCl 0,9% dengan NaCl 3% akan meningkatkan beban klorida secara berlebihan dan risiko AKI 1, 7, 6

Batasan Penggunaan NaCl 0,9%

• Maksimal 1-1,5 liter NaCl 0,9% untuk menghindari asidosis metabolik hiperkloremik 1, 7
• Hindari volume besar karena meningkatkan mortalitas pada studi observasional 8

Perbandingan dengan Alternatif Lain

NaCl 3% vs Mannitol

• NaCl 3% lebih superior: Durasi kerja lebih lama, cerebral perfusion pressure lebih tinggi (108,4 vs 79,6 mmHg), dan kandungan air di white matter lesi lebih rendah (65,5% vs 67,9%) dibandingkan mannitol 3
• Mannitol tidak terbukti bermanfaat dalam RCT pada ICH (mortalitas dan disabilitas serupa dengan kontrol) 9

Bukti Klinis NaCl 3%

• Studi non-randomized menunjukkan pengurangan edema perihaematoma dan tren penurunan mortalitas dibandingkan kontrol historis 9
• Namun, belum ada RCT berkualitas tinggi yang membuktikan manfaat definitif pada outcome mortalitas atau morbiditas 9

Peringatan Penting

Kontraindikasi Relatif

• Jangan gunakan NaCl 3% untuk resusitasi volume pada syok hemoragik tanpa hipertensi intrakranial 1
• Hindari pada pasien dengan gagal jantung kongestif atau overload volume 9

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan menghentikan NaCl 3% secara tiba-tiba karena dapat menyebabkan rebound edema serebral 2
• Jangan menggunakan larutan hipotonik (termasuk Ringer Laktat untuk resusitasi) pada pasien dengan cedera otak akut karena meningkatkan mortalitas 9, 7
• Jangan menutup drainase ventrikel eksternal >1 jam setelah injeksi obat karena dapat menyebabkan peningkatan TIK 4

Target Tekanan Perfusi Serebral

• Pertahankan CPP 60-70 mmHg selama penurunan tekanan darah pada pasien dengan ICH besar yang memerlukan monitoring TIK atau IVH berat dengan drainase ventrikel 1