What is the best approach to manage a patient with uncontrolled diabetes mellitus (DM) and hypokalemia?

Pengelolaan Pasien dengan Diabetes Melitus yang Tidak Terkontrol dan Hipokalemia

Jika pasien memiliki DM tidak terkontrol dengan hipokalemia, prioritas utama adalah koreksi kalium hingga ≥3 mEq/L SEBELUM memulai terapi insulin, karena insulin akan menurunkan kalium serum lebih lanjut dan dapat menyebabkan aritmia jantung yang fatal. 1, 2

Penilaian Awal yang Kritis

Pertama, tentukan apakah pasien mengalami ketoasidosis diabetik (KAD) atau hanya hiperglikemia tanpa komplikasi:

• Kriteria KAD: glukosa darah >250 mg/dL, pH arteri <7,3, bikarbonat serum <15 mEq/L, dan adanya ketonemia atau ketonuria 2
• Lakukan pemeriksaan laboratorium lengkap: glukosa plasma, elektrolit (dengan anion gap), kalium serum, fungsi ginjal, osmolalitas, analisis gas darah, urinalisis, keton urin, hitung darah lengkap, dan EKG 3, 1, 2
• EKG wajib dilakukan untuk menilai efek kardiak dari hipokalemia 1

Algoritma Pengelolaan Berdasarkan Kadar Kalium

Jika Kalium <3 mEq/L (Hipokalemia Berat):

JANGAN MULAI INSULIN - ini adalah kontraindikasi absolut 1, 2

1. Mulai resusitasi cairan dengan NaCl 0,9% isotonik pada 15-20 mL/kg/jam untuk jam pertama 3, 1, 2
2. Koreksi kalium agresif: berikan 20-40 mEq/L kalium dalam cairan IV (gunakan kombinasi 2/3 KCl atau kalium-asetat dan 1/3 KPO₄) 1, 2
3. Pastikan fungsi ginjal adekuat (output urin memadai) sebelum pemberian kalium agresif 2
4. Monitor kalium setiap 2 jam hingga mencapai ≥3 mEq/L 1, 2
5. Baru mulai insulin setelah K⁺ ≥3 mEq/L dengan bolus IV 0,1 unit/kg insulin reguler, diikuti infus kontinu 0,1 unit/kg/jam 1

Peringatan Penting: Kasus hipokalemia berat pada presentasi KAD sangat jarang tetapi dapat fatal - satu laporan kasus menunjukkan pasien dengan K⁺ 1,3 mmol/L mengalami disritmia jantung dan memerlukan penundaan insulin selama 9 jam 4

Jika Kalium 3-5 mEq/L:

1. Mulai insulin dengan protokol standar: bolus IV 0,1 unit/kg insulin reguler, kemudian infus kontinu 0,1 unit/kg/jam 1, 2
2. Tambahkan 20-30 mEq/L kalium ke dalam cairan IV (2/3 KCl dan 1/3 KPO₄) setelah output urin terkonfirmasi 3, 1, 2
3. Target kalium serum 4-5 mEq/L selama pengobatan 3, 2
4. Monitor kalium setiap 2-4 jam karena insulin akan menurunkan kalium serum dengan cepat 3, 1, 2

Jika Kalium >5 mEq/L:

1. Tahan pemberian kalium awalnya 2
2. Mulai insulin sesuai protokol standar 2
3. Monitor ketat karena kadar akan turun cepat dengan terapi insulin 2

Pengelolaan Cairan dan Insulin

Resusitasi Cairan:

• Jam pertama: NaCl 0,9% isotonik 15-20 mL/kg/jam (sekitar 1-1,5 L pada dewasa rata-rata) 3, 1, 2
• Setelah jam pertama: pilihan cairan tergantung status hidrasi dan elektrolit 2
• Ketika glukosa mencapai 200-250 mg/dL: ganti ke dekstrosa 5% dengan NaCl 0,45-0,75% sambil melanjutkan infus insulin untuk mencegah hipoglikemia dan memastikan resolusi ketoasidosis lengkap 3, 2

Terapi Insulin:

• Target penurunan glukosa: 50-75 mg/dL per jam 1, 2
• Jika glukosa tidak turun 50 mg/dL dalam jam pertama: periksa status hidrasi; jika memadai, gandakan laju infus insulin setiap jam hingga penurunan stabil tercapai 2
• Lanjutkan infus insulin hingga resolusi ketoasidosis (pH >7,3, bikarbonat ≥18 mEq/L, anion gap ≤12 mEq/L) terlepas dari kadar glukosa 3, 2

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

1. Memulai insulin sebelum koreksi hipokalemia berat - ini adalah kesalahan paling berbahaya yang dapat menyebabkan aritmia fatal 1, 2, 4
2. Deplesi kalium total tubuh universal pada KAD (rata-rata 3-5 mEq/kg berat badan) meskipun hanya sebagian kecil pasien yang datang dengan hipokalemia 2
3. Menghentikan infus insulin tanpa pemberian insulin basal subkutan terlebih dahulu - berikan insulin basal (glargine atau detemir) 2-4 jam SEBELUM menghentikan infus IV untuk mencegah rekurensi ketoasidosis dan hiperglikemia rebound 3, 1, 5, 2
4. Monitoring kalium tidak adekuat - hipokalemia adalah penyebab utama mortalitas pada KAD 2
5. Menghentikan insulin terlalu dini ketika glukosa turun - ini menyebabkan ketoasidosis persisten atau memburuk 2

Pertimbangan Khusus untuk DM Tidak Terkontrol Tanpa KAD

Jika pasien memiliki hiperglikemia berat tanpa ketoasidosis:

• Untuk pasien rawat inap non-kritis: target glukosa 7,8-10,0 mmol/L (140-180 mg/dL) untuk sebagian besar pasien 3
• Regimen insulin subkutan dengan kombinasi insulin kerja pendek/cepat dan kerja menengah/panjang lebih tepat daripada infus IV 3
• Metformin tetap menjadi agen farmakologis awal yang disukai untuk DM tipe 2 jika dapat ditoleransi dan tidak ada kontraindikasi 3
• Intensifikasi terapi: jika monoterapi tidak mencapai target HbA1c dalam 3 bulan, tambahkan agen kedua 3
• SGLT-2 inhibitor menunjukkan penurunan HbA1c terbesar ketika ditambahkan sebagai agen ketiga pada pasien dengan kontrol suboptimal (HbA1c berkurang dari 9,29±1,84 menjadi 8,59±1,74 dalam 12 minggu) 6

Monitoring Selama Pengobatan

• Glukosa darah: setiap 2-4 jam 3, 1, 2
• Elektrolit serum, glukosa, BUN, kreatinin, osmolalitas, dan pH vena: setiap 2-4 jam 3, 1, 2
• Kalium serum: setiap 2-4 jam selama pengobatan aktif 2
• β-hidroksibutirat darah: metode yang disukai untuk monitoring resolusi KAD 1, 2

Transisi ke Insulin Subkutan

Ketika KAD teratasi (glukosa <200 mg/dL, bikarbonat ≥18 mEq/L, pH >7,3, anion gap ≤12 mEq/L) dan pasien dapat makan:

1. Berikan insulin basal (glargine atau detemir) 2-4 jam SEBELUM menghentikan infus IV 3, 1, 5, 2
2. Lanjutkan infus IV selama 1-2 jam setelah insulin subkutan diberikan 1, 2
3. Mulai regimen dosis multipel menggunakan kombinasi insulin kerja pendek/cepat dan kerja menengah/panjang 3, 1, 2