What could cause cranial nerve palsies (III, VII, IX, X, and XII) and cognitive impairment in an adult patient with a history of uncontrolled diabetes mellitus?

Ensefalitis atau Tumor yang Menyebabkan Parese Nervus III, VII, IX, X, XII dan Gangguan Kognitif

Diagnosis Paling Mungkin

Pada pasien diabetes tidak terkontrol dengan parese multipel nervus kranialis (III, VII, IX, X, XII) dan gangguan kognitif, penyebab paling mungkin adalah infark batang otak multipel atau proses leptomeningeal (meningitis tuberkulosis, karsinomatosis meningeal, atau infeksi fungal seperti mukormikosis). 1

Lokalisasi Anatomis dan Pola Keterlibatan

Lesi Batang Otak

• Kombinasi nervus kranialis III (midbrain), VII (pons), dan IX-XII (medula) menunjukkan keterlibatan multipel tingkat batang otak atau proses difus 1
• Infark batang otak multipel adalah penyebab tersering sindrom batang otak, terutama pada pasien dengan faktor risiko vaskular seperti diabetes tidak terkontrol 1
• Gangguan kognitif dapat terjadi akibat lesi midbrain yang meluas atau infark multipel yang mempengaruhi jalur retikuler 2

Proses Leptomeningeal

• Proses leptomeningeal dapat menyebabkan pola variabel neuropati kranialis multipel 1
• Pada diabetes tidak terkontrol, mukormikosis rhinocerebral harus dipertimbangkan, terutama jika ada keterlibatan sinus kavernosus 3, 4
• Meningitis tuberkulosis klasik menyebabkan parese nervus kranialis multipel dengan gangguan kognitif 1

Diferensiasi Ensefalitis vs Tumor

Ensefalitis

• Ensefalitis batang otak dapat mempengaruhi nukleus dan jalur nervus kranialis multipel 1
• Biasanya disertai demam, perubahan status mental akut, dan pleositosis CSF 1
• Pada diabetes, infeksi oportunistik (fungal, tuberkulosis) lebih mungkin daripada ensefalitis viral 3, 4

Tumor Primer Batang Otak

• Tumor batang otak primer (glioma, metastasis) dapat menyebabkan parese nervus kranialis multipel 1
• Onset biasanya lebih gradual dibanding proses infeksius atau vaskular 1
• Gangguan kognitif terjadi jika ada efek massa atau hidrosefalus obstruktif 1

Tumor Basis Kranii

• Sindrom foramen jugularis (Vernet, Collet-Sicard, Villaret) melibatkan nervus IX-XII tetapi tidak menjelaskan keterlibatan nervus III dan VII 1
• Tumor foramen jugularis meliputi paraganglioma, schwannoma, meningioma 1
• Karsinomatosis meningeal dapat menyebabkan pola multipel neuropati kranialis dengan gangguan kognitif 1

Pertimbangan Khusus pada Diabetes Tidak Terkontrol

Neuropati Diabetik Kranialis

• Parese nervus kranialis tunggal (terutama III, VI, VII) relatif umum pada diabetes 5, 6
• Parese nervus kranialis multipel simultan sangat jarang pada diabetes dan harus menimbulkan kecurigaan terhadap penyebab struktural atau infeksius 5, 3, 6
• Neuropati diabetik kranialis biasanya tidak disertai gangguan kognitif 6

Komplikasi Infeksius pada Diabetes

• Mukormikosis rhinocerebral: invasi sinus kavernosus dan apex orbital, dapat melibatkan nervus III, IV, V1-2, VI 3, 4
• Meningitis tuberkulosis atau fungal: proses leptomeningeal difus 1
• Abses batang otak: jarang tetapi dapat terjadi pada imunosupresi 1

Pendekatan Diagnostik yang Direkomendasikan

Pencitraan Primer

• MRI kepala dengan kontras gadolinium adalah modalitas pilihan untuk evaluasi parese nervus kranialis multipel 1
• Protokol harus mencakup sekuens T1-weighted, T2-weighted, FLAIR, DWI, dan T1 post-kontras dengan fat suppression 1
• Evaluasi lengkap dari nukleus batang otak hingga segmen ekstrakranial nervus yang terlibat 1

Pencitraan Tambahan

• MRA atau CTA untuk evaluasi vaskular jika dicurigai infark batang otak atau diseksi arteri 1, 2
• CT kepala dengan bone window untuk evaluasi basis kranii dan sinus paranasal jika dicurigai mukormikosis 1, 3
• Ekstensi pencitraan ke leher dan thoraks atas untuk evaluasi nervus X (laringeal rekuren) 1

Evaluasi Laboratorium dan CSF

• Analisis CSF diperlukan untuk menyingkirkan proses leptomeningeal (infeksi, karsinomatosis) 1
• Pemeriksaan serologi untuk tuberkulosis, fungal, dan marker tumor 1
• Kontrol glikemik ketat dan evaluasi komplikasi diabetes lainnya 5, 6

Peringatan Klinis Penting

• Jangan menganggap parese nervus kranialis multipel pada diabetes sebagai neuropati diabetik sederhana—ini memerlukan investigasi struktural segera 5, 3, 6
• Adanya gangguan kognitif menunjukkan keterlibatan parenkim otak atau proses meningeal difus, bukan neuropati perifer sederhana 1
• Pada diabetes tidak terkontrol dengan parese nervus kranialis, selalu pertimbangkan mukormikosis rhinocerebral sebagai emergensi medis 3, 4
• Diseksi arteri karotis interna dapat menyebabkan pola variabel parese nervus IX-XII dan harus dievaluasi dengan pencitraan vaskular 1