What is the appropriate treatment for a patient with pulmonary edema?

Síndrome de Condensación Pulmonar (Edema Pulmonar Agudo)

Etiología

El edema pulmonar cardiogénico resulta de un aumento marcado en la resistencia vascular sistémica superpuesto a una reserva funcional miocárdica insuficiente, causando redistribución de líquido hacia los pulmones más que acumulación de volumen. 1

Causas Principales

• Síndrome coronario agudo con infarto de miocardio que compromete la función ventricular izquierda 2
• Crisis hipertensiva con elevación aguda de la presión arterial que aumenta la poscarga ventricular 2
• Insuficiencia cardíaca descompensada con presión diastólica ventricular izquierda elevada 3
• Complicaciones mecánicas agudas incluyendo ruptura del tabique interventricular, insuficiencia mitral aguda por ruptura de músculo papilar, o ruptura de pared libre 4
• Arritmias (fibrilación auricular de alta respuesta, taquicardia ventricular) que comprometen el gasto cardíaco 5

Fisiopatología

• El aumento de la resistencia vascular sistémica eleva la presión diastólica del ventrículo izquierdo, transmitiendo presión retrógrada a las venas pulmonares 1
• La presión capilar pulmonar elevada causa desplazamiento de líquido desde el compartimento intravascular hacia el intersticio pulmonar y alvéolos 1, 3
• La presión capilar elevada por períodos prolongados puede causar disrupción de la barrera alveolo-capilar, aumentando la permeabilidad 3

Cuadro Clínico

Síntomas Cardinales

• Disnea severa de inicio agudo con frecuencia respiratoria >25 respiraciones/minuto 4
• Ortopnea con incapacidad para permanecer en posición supina 6
• Ansiedad y agitación marcadas asociadas con sensación de muerte inminente 6, 7
• Tos inicialmente seca, progresando a expectoración de esputo rosado espumoso 6

Signos Físicos

• Estertores crepitantes bilaterales en campos pulmonares 5
• Diaforesis profusa con piel fría y húmeda 7
• Taquicardia con frecuencia cardíaca elevada 5
• Ingurgitación yugular indicando presión venosa central elevada 5
• Cianosis en casos severos con hipoxemia refractaria 6
• Sibilancias ("asma cardíaca") por broncoespasmo secundario 6

Diagnóstico y Hallazgos

Evaluación Inicial Inmediata

• Monitorización continua de ECG, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y oximetría de pulso dentro de minutos de la presentación 5
• ECG de 12 derivaciones para identificar síndrome coronario agudo, arritmias o bloqueo de rama izquierda nuevo 4, 5
• Gasometría arterial para evaluar hipoxemia, hipercapnia y acidosis 5

Estudios de Imagen

• Radiografía de tórax mostrando congestión venosa pulmonar, edema intersticial o alveolar, líneas B de Kerley, derrame pleural y cardiomegalia 5
• Ultrasonido pulmonar detectando líneas B con sensibilidad del 94% y especificidad del 92% para congestión pulmonar 5
• Ecocardiografía transtorácica urgente para estimar función ventricular izquierda y derecha, y excluir complicaciones mecánicas (ruptura septal, ruptura de músculo papilar, ruptura de pared libre) 4, 5

Estudios de Laboratorio

• Péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) elevados confirmando origen cardíaco 5
• Troponinas cardíacas para identificar síndrome coronario agudo 4
• Electrolitos séricos incluyendo función renal 5

Tratamiento

Soporte Respiratorio Inmediato (Primera Línea)

La ventilación no invasiva (CPAP o BiPAP) debe aplicarse inmediatamente como intervención primaria antes de considerar intubación endotraqueal, reduciendo mortalidad (RR 0.80) y necesidad de intubación (RR 0.60). 2, 4

• CPAP inicial con PEEP de 5-7.5 cmH₂O, titulado hasta 10 cmH₂O según respuesta clínica, con FiO₂ de 0.40 4
• BiPAP (PS-PEEP) preferido sobre CPAP cuando hay acidosis e hipercapnia, particularmente en pacientes con EPOC o signos de fatiga muscular respiratoria 2, 5
• Oxígeno suplementario solo si SpO₂ <90% para mantener saturación >90%, evitando uso rutinario en pacientes no hipoxémicos 2, 4

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico Basado en Presión Arterial

Presión Arterial Sistólica ≥100 mmHg

Nitroglicerina en dosis altas con furosemida en dosis bajas es superior al tratamiento diurético en dosis altas solo. 5

• Nitroglicerina sublingual 0.4-0.6 mg inmediatamente, repetida cada 5-10 minutos hasta cuatro veces según necesidad 2, 4
• Nitroglicerina intravenosa iniciando a 20 mcg/min (0.3-0.5 μg/kg/min), aumentando hasta 200 mcg/min según tolerancia hemodinámica, manteniendo presión arterial sistólica >85-90 mmHg 2, 4
• Furosemida 20-40 mg IV inicialmente (dosis máxima inicial 40 mg para edema pulmonar agudo según FDA) 8
• Si respuesta insatisfactoria en 1 hora, aumentar furosemida a 80 mg IV lento (1-2 minutos) 8

Presión Arterial Sistólica 70-100 mmHg

• Dobutamina 2-20 mcg/kg/min IV para soporte inotrópico 4
• Dopamina 5-15 mcg/kg/min IV si hipoperfusión 4
• Evitar vasodilatadores en este rango de presión 2

Presión Arterial Sistólica <70 mmHg (Shock Cardiogénico)

• Norepinefrina 30 mcg/min IV para soporte vasopresor 4
• Dopamina 5-15 mcg/kg/min IV 4
• Contrapulsación con balón intraaórtico para edema pulmonar severo refractario 2, 4

Terapia Adyuvante

• Morfina 2-5 mg IV para pacientes con congestión pulmonar asociada con inquietud y disnea severa 2, 4
• Contraindicada en insuficiencia pulmonar crónica, acidosis respiratoria o metabólica, y depresión respiratoria 2

Tratamiento de Causas Subyacentes

Síndrome Coronario Agudo

• Terapia de reperfusión miocárdica urgente (cateterismo cardíaco/angioplastia o trombolisis) para infarto con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda nuevo, con intención de revascularizar dentro de 2 horas del ingreso hospitalario 2, 5

Crisis Hipertensiva

• Reducción rápida inicial de presión arterial (aproximadamente 25% durante las primeras horas) usando vasodilatadores intravenosos con diuréticos de asa 9, 2
• Nitroprusiato de sodio iniciando a 0.1 μg/kg/min para pacientes no responsivos a nitratos, particularmente efectivo para insuficiencia mitral/aórtica severa o hipertensión sistémica marcada 2

Arritmias

• Cardioversión eléctrica urgente para arritmias auriculares o ventriculares que contribuyen al compromiso hemodinámico 5
• Control rápido de frecuencia ventricular en fibrilación auricular 9

Criterios para Intubación y Ventilación Mecánica Invasiva

• Hipoxemia persistente a pesar de CPAP/BiPAP 2
• Hipercapnia con acidosis 2
• Deterioro del estado mental 9, 2
• Inestabilidad hemodinámica 2
• Agotamiento físico con incapacidad para mantener o proteger la vía aérea 9

Terapias Avanzadas para Casos Refractarios

• Segundo diurético con modo de acción complementario (combinación de diuréticos de asa y tiazidas) para retención de líquidos progresiva a pesar de dosis altas de diuréticos de asa 2, 5
• Hemofiltración veno-venosa continua en disfunción renal severa con retención de líquidos refractaria 2
• Monitorización con catéter de arteria pulmonar si el curso clínico está deteriorándose o se requieren dosis altas de vasodilatadores o inotrópicos 2

Errores Críticos a Evitar

• NO administrar betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio de forma aguda a pacientes con insuficiencia cardíaca franca evidenciada por congestión pulmonar (Recomendación Clase III - daño) 2, 4
• NO usar nitratos en dosis bajas, que tienen eficacia limitada y potencial fallo para prevenir intubación 4
• NO usar diuréticos en dosis altas como monoterapia, que pueden empeorar la hemodinamia y aumentar mortalidad 4
• NO usar simultáneamente múltiples agentes hipotensores de forma agresiva, que pueden iniciar un ciclo de hipoperfusión-isquemia llevando a shock cardiogénico iatrogénico 2, 4
• Monitorizar desarrollo de tolerancia a nitratos, que puede desarrollarse rápidamente cuando se administran por vía intravenosa en dosis altas 2