What is the likely cause of ataxia (loss of coordination) and dizziness in a patient with a history of smoking, and could it be related to a tumor or vertebrobasilar (vertebrobasilar system) insufficiency?

Ataksia Trunkal dengan Dizziness pada Pasien Perokok: Insufisiensi Vertebrobasilar vs Tumor

Pada pasien dengan ataksia trunkal dan dizziness yang memiliki riwayat merokok, insufisiensi vertebrobasilar (VBI) kronis adalah etiologi yang paling mungkin, terutama jika tidak ada defisit neurologis fokal lainnya. 1

Pendekatan Diagnostik Berdasarkan Presentasi Klinis

Evaluasi Gejala Kunci untuk Membedakan Etiologi

Insufisiensi vertebrobasilar harus dicurigai kuat jika:

• Pasien mengalami dizziness episodik atau kronik dengan ataksia serebelar 1
• Riwayat merokok merupakan faktor risiko kardiovaskular yang signifikan untuk aterosklerosis vertebrobasilar 2
• Gejala dapat mencakup kombinasi: dizziness, vertigo, nyeri kepala, diplopia, ataksia, dan kelemahan bilateral 2
• Aterosklerosis adalah penyebab paling sering dari perubahan hemodinamik yang menyebabkan VBI 2

Tumor harus dipertimbangkan jika:

• Terdapat onset yang lebih insidious dengan progresivitas gejala 1
• Ditemukan defisit neurologis fokal tambahan seperti hemiparesis, kehilangan sensorik, atau sindrom Horner 1
• Dalam studi multicenter pada populasi dewasa dengan dizziness dan ataksia, tumor otak hanya menyumbang sekitar 11% dari kasus, jauh lebih rendah dibanding etiologi vaskular 1

Pemeriksaan Fisik yang Krusial

Bedakan tipe ataksia secara klinis:

• Ataksia serebelar: Tidak memburuk signifikan dengan penutupan mata (Romberg negatif), mengarah ke patologi serebelar atau batang otak yang konsisten dengan VBI atau tumor 3, 4
• Ataksia proprioseptif: Memburuk dramatis dengan penutupan mata (Romberg positif), mengarah ke patologi medula spinalis atau neuropati perifer 3, 4, 5

Cari tanda neurologis tambahan:

• Nistagmus, internuclear ophthalmoplegia (INO), atau kelumpuhan saraf kranial menunjukkan lesi batang otak 1
• Papilledema atau atrofi optik dapat mengindikasikan lesi massa 1
• Sindrom Horner, defisit motorik/sensorik fokal mendukung etiologi struktural 1

Algoritma Pencitraan yang Direkomendasikan

Pencitraan Inisial

MRI otak tanpa dan dengan kontras adalah modalitas pilihan utama:

• MRI superior untuk mengidentifikasi lesi serebelar, patologi batang otak, atau abnormalitas struktural lainnya 3
• MRI dapat mendeteksi infark posterior circulation yang mungkin terlewat pada CT 1
• Pada pasien dengan dizziness dan defisit neurologis, yield diagnostik MRI meningkat hingga 12% 1

MR angiography (MRA) atau CT angiography (CTA) untuk evaluasi vaskular:

• MRA sangat baik untuk mengidentifikasi dan melokalisasi oklusi atau stenosis pada pembuluh darah leher dan intrakranial 2
• Pada VBI, pola karakteristik menunjukkan oklusi aterosklerotik pada junction vertebrobasilar antara takeoff arteri serebelar posterior dan anterior inferior 6
• CTA memiliki sensitivitas mendekati 100% untuk diseksi arteri vertebralis 1

CT kepala tanpa kontras memiliki peran terbatas:

• Tingkat deteksi patologi SSP yang berkontribusi sangat rendah (<1%) pada pasien dengan pemeriksaan neurologis normal 1
• Hanya sekitar 2% positivity rate untuk CT kepala pada semua pasien dengan dizziness di emergency department 1

Pencitraan Tambahan Jika Diperlukan

Angiografi konvensional (DSA) untuk kasus tertentu:

• Tetap menjadi gold standard untuk konfirmasi VBI yang dicurigai secara klinis 1
• Memungkinkan evaluasi dinamik real-time dari patensi pembuluh darah dalam berbagai posisi leher 1
• Dapat mengidentifikasi insufisiensi posisional dari sirkulasi posterior 1

Transcranial Doppler ultrasound:

• Menunjukkan perbedaan parameter aliran vaskular antara pasien dengan vertigo terkait VBI versus penyebab lain 1
• Dapat menjadi alat diagnostik potensial dalam karakterisasi vertigo 1

Pertimbangan Prognostik dan Terapeutik

Untuk Insufisiensi Vertebrobasilar

Manajemen medis:

• Antikoagulasi dapat menghentikan serangan berulang pada pasien yang gagal dengan terapi aspirin 6
• Prognosis umumnya baik dengan terapi antikoagulasi yang tepat 6
• Kontrol faktor risiko kardiovaskular (merokok, hipertensi, diabetes, hiperlipidemia) sangat penting 1

Terapi suportif:

• Berikan alat bantu (tongkat, walker) untuk meningkatkan stabilitas dan mengurangi risiko jatuh 3
• Implementasikan program latihan keseimbangan untuk pasien dengan risiko jatuh 3

Untuk Tumor

Jika tumor dikonfirmasi pada pencitraan:

• Rujukan segera ke neurosurgeon atau neuro-onkologi 1
• Manajemen definitif bergantung pada jenis, lokasi, dan ukuran tumor 1

Peringatan Klinis Penting

Jangan meremehkan VBI pada pasien tanpa defisit neurologis fokal:

• Hingga 75-80% pasien dengan infark posterior circulation yang menyebabkan acute vestibular syndrome tidak memiliki defisit neurologis fokal 1
• Tidak adanya defisit neurologis tidak mengeksklusi penyebab sentral seperti infark 1

Faktor risiko kardiovaskular sangat relevan:

• Riwayat merokok, hipertensi, diabetes, dan hiperlipidemia memiliki dampak lebih besar pada populasi yang menua 1
• Pada kohort dengan risiko vaskular tertinggi, prevalensi penyakit serebrovaskular pada acute vestibular syndrome dapat mencapai 75% 1

Onset dan progresivitas gejala memberikan petunjuk:

• VBI biasanya episodik atau subakut 1, 2
• Tumor cenderung memiliki onset yang lebih insidious kecuali ada perdarahan atau hidrosefalus akut 1