What is the complete picture of acute liver failure (ALF)?

Gagal Hati Akut (Acute Liver Failure/ALF): Gambaran Lengkap

Gagal hati akut adalah sindrom yang mengancam jiwa yang ditandai dengan disfungsi hati yang cepat, koagulopati (INR ≥1.5), dan ensefalopati hepatik pada pasien tanpa penyakit hati sebelumnya, dengan durasi penyakit ≤26 minggu. 1, 2

Definisi dan Klasifikasi

• Gagal hati akut berat (severe ALF): PT ratio <50% 1
• Gagal hati akut serius (serious ALF): PT ratio <50% disertai ensefalopati 1
• Fulminant hepatitis: ensefalopati terjadi dalam 15 hari sejak onset jaundice 1
• Angka kelangsungan hidup 2 tahun mencapai ~90% dengan transplantasi dan ~90% pada ALF akibat parasetamol tanpa transplantasi 1

Etiologi dan Prognosis

Penyebab Utama ALF

• Hepatotoksisitas parasetamol (22% di Prancis): penyebab paling umum, prognosis lebih baik dengan survival bebas transplantasi 50% 1
• Hepatitis virus A dan B (14.6%): survival bebas transplantasi 50% 1
• Obat-obatan lain (9.4%): antimikroba, antiepilepsi, statin - survival bebas transplantasi <25% 1
• Toksin (4.8%): suplemen herbal, kokain, ekstasi, jamur 1
• Penyebab lain (28.8%): hepatitis autoimun, penyakit Wilson, penyakit metabolik 1
• Idiopatik (25%): penyebab tidak diketahui meskipun investigasi intensif 1

Faktor Prognostik Buruk

• Cedera obat idiosinkratik, infeksi virus non-hepatitis A, hepatitis autoimun, keracunan jamur, penyakit Wilson, sindrom Budd-Chiari, dan penyebab tidak diketahui memiliki survival bebas transplantasi <25% 2

Evaluasi Awal dan Diagnosis

Pemeriksaan Laboratorium Segera

• PT/INR dan faktor V: untuk konfirmasi koagulopati 1
• Panel metabolik komprehensif: natrium, kalium, klorida, bikarbonat, kalsium, magnesium, fosfat, glukosa 2
• Fungsi hati: AST, ALT, alkalin fosfatase, bilirubin total dan direk 1, 2
• Kadar parasetamol serum: harus diperiksa pada SEMUA pasien dengan ALF 1
• Serologi virus: IgM VHA, HBsAg, anti-HBc IgM 1
• Skrining toksikologi urin: amfetamin, kokain 1
• Analisis gas darah arteri dan laktat 1
• Amonia arteri 1
• Darah lengkap dan feritin 2

Pemeriksaan Tambahan Berdasarkan Usia dan Kecurigaan Klinis

• Jika usia <40 tahun: seruloplasmin, tembaga urin 24 jam, pemeriksaan slit-lamp untuk penyakit Wilson 2
• Jika dicurigai hepatitis autoimun: ANA, ASMA, IgG 2
• Jika dicurigai herpes simplex virus: mulai asiklovir segera (terutama jika ada demam) 1

Pencitraan

• USG Doppler hepatik: WAJIB dilakukan untuk menyingkirkan penyakit hati kronik (asites, hepatomegali, liver dismorfik, infiltrasi maligna) dan memverifikasi patensi pembuluh darah (vena hepatik, vena porta) 1
• Ekokardiografi: dilakukan jika dicurigai cedera hepatoseluler iskemik akut (pasien kritis dengan gagal jantung/sirkulasi primer, usia lanjut, riwayat penyakit jantung/aritmia, gagal ginjal akut, AST > ALT) 1

Manajemen Spesifik Berdasarkan Etiologi

Hepatotoksisitas Parasetamol

N-asetilsistein (NAC) harus dimulai SEGERA pada semua kasus ALF dengan overdosis parasetamol yang diketahui atau dicurigai, tanpa menunggu hasil kadar parasetamol serum. 1

• Dosis oral: 140 mg/kg per oral atau NGT (diencerkan menjadi larutan 5%), diikuti 70 mg/kg setiap 4 jam untuk 17 dosis 1, 2
• Dosis intravena: loading dose 150 mg/kg dalam dekstrosa 5% selama 15 menit; maintenance dose 50 mg/kg selama 4 jam diikuti 100 mg/kg selama 16 jam 1
• Lanjutkan NAC bahkan jika >48 jam sejak ingesti 2
• Arang aktif (1 g/kg oral) jika presentasi dalam 4 jam setelah ingesti parasetamol, diberikan tepat sebelum NAC 1, 2

NAC untuk ALF Non-Parasetamol

NAC direkomendasikan untuk SEMUA etiologi ALF untuk meningkatkan morbiditas dan mortalitas, bukan hanya untuk kasus parasetamol. 1

• Studi retrospektif menunjukkan lebih sedikit pasien yang berkembang menjadi ensefalopati grade III-IV (51% vs 75%, P<0.05) atau meninggal (37% vs 63%, P<0.05) dengan NAC 1

Hepatitis Virus

• Hepatitis A dan B: hanya perawatan suportif, tidak ada terapi spesifik yang terbukti efektif 2
• Herpes simplex virus atau varicella zoster: asiklovir segera dan masukkan ke daftar tunggu transplantasi 2

Hepatitis Autoimun

• Biopsi hati (pendekatan transjugular) untuk konfirmasi diagnosis 2
• Prednison 40-60 mg/hari 2
• Masukkan ke daftar tunggu transplantasi bahkan saat memberikan kortikosteroid 2

Penyakit Wilson

• Uniformly fatal tanpa transplantasi 2
• Terapi untuk menurunkan tembaga serum akut: albumin dialisis, hemofiltrasi kontinyu, plasmaferesis, atau plasma exchange 2
• JANGAN gunakan penisilinamin pada ALF karena risiko hipersensitivitas 2

Keracunan Jamur (Amanita phalloides)

• Lavage lambung dan arang aktif via NGT jika masih dini 1
• Resusitasi cairan 1
• Pertimbangkan penisilin G dan silymarin 2
• Masukkan ke daftar transplantasi karena sering merupakan satu-satunya pilihan penyelamatan 2

Acute Fatty Liver of Pregnancy/HELLP Syndrome

• Konsultasi obstetri dan persalinan segera 2
• Pemulihan biasanya cepat setelah persalinan dengan hanya perawatan suportif 2

Hepatitis Iskemik ("Shock Liver")

• Dukungan kardiovaskular adalah terapi pilihan 2
• Transplantasi jarang diindikasikan 2

Sindrom Budd-Chiari

• Transplantasi diindikasikan jika ada gagal hati signifikan 2
• Singkirkan keganasan yang mendasari sebelum transplantasi 2

Hepatotoksisitas Obat

• Hentikan semua obat kecuali yang esensial 2
• Dapatkan riwayat obat lengkap: obat resep, obat bebas, herbal, suplemen diet 2

Manajemen Komplikasi Organ Ekstrahepatal

Sistem Saraf Pusat dan Ensefalopati Hepatik

Ensefalopati harus dipantau secara sering, dan intubasi trakea dengan sedasi diindikasikan jika ensefalopati progresif (Glasgow <8). 1

Yang HARUS Dilakukan:

• Pertahankan natrium serum 140-145 mmol/L 1
• Monitor glukosa darah minimal setiap 2 jam 1
• Praktik untuk meminimalkan kedalaman sedasi 1
• USG Doppler transkranial untuk monitoring 1
• Posisikan kepala elevasi 30 derajat 2
• Kontrol kejang dengan fenitoin, tambahkan diazepam hanya jika diperlukan 2
• Gunakan propofol untuk sedasi karena farmakokinetik yang menguntungkan 2

Yang TIDAK BOLEH Dilakukan:

• JANGAN berikan benzodiazepin dan obat psikotropik (seperti metoklopramid) 1
• JANGAN gunakan laktulose atau rifaximin untuk menurunkan kadar amonia pada ALF 1

Sistem Respirasi

• Strategi ventilator protektif paru standar 1
• Berikan terapi oksigen dan ventilasi mekanik jika terjadi gagal napas 2
• Hindari PEEP tinggi (>10 cmH₂O) karena risiko kongesti hepatik 2

Sistem Kardiovaskular

Pertahankan mean arterial pressure ≥50-60 mmHg melalui resusitasi cairan agresif terlebih dahulu. 2

• Penilaian status volume, cardiac output, dan fungsi jantung (fungsi kanan dan kiri) 1
• Ekspansi cairan menggunakan kristaloid sebagai pilihan pertama 1
• Koloid (albumin) lebih disukai daripada kristaloid untuk resusitasi 2
• Semua larutan harus mengandung dekstrosa untuk mempertahankan euglikemia 2
• Infusi norepinefrin untuk hipotensi refrakter 1
• Jika resusitasi cairan gagal: gunakan epinefrin, norepinefrin, atau dopamin (BUKAN vasopresin) 2
• Pertimbangkan kateterisasi arteri pulmonalis pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik 2

Sistem Ginjal

• Terapi penggantian ginjal menggunakan modus kontinyu (CRRT) daripada hemodialisis intermiten 1, 2
• Hindari obat nefrotoksik, termasuk NSAID 1
• Antikoagulasi sitrat regional harus dimonitor karena potensi efek metabolik pada ALF 2

Sistem Gastrointestinal

• Profilaksis ulkus stres dengan H2 blocker atau proton pump inhibitor 1, 2
• Sukralfat dapat diterima sebagai terapi lini kedua 2

Koagulasi

Koreksi koagulopati rutin TIDAK direkomendasikan: batasi pemberian faktor pembekuan kecuali ada perdarahan aktif atau prosedur invasif. 1

• Berikan vitamin K 2
• Fresh frozen plasma (FFP) hanya untuk prosedur invasif atau perdarahan aktif 2
• Trombosit diberikan untuk hitung <10.000/mm³ atau sebelum prosedur invasif 2
• Faktor VII rekombinan teraktivasi dapat dipertimbangkan untuk prosedur invasif 2
• Sebagian besar pasien ALF memiliki hemostasis yang seimbang kembali antara faktor pro- dan antikoagulan 2
• Komplikasi perdarahan hanya terjadi pada 10% pasien 2

Sistem Imun dan Infeksi

• Antibiotik spektrum luas empiris harus diberikan pada pasien dengan ensefalopati yang memburuk atau tanda-tanda SIRS 1
• Skrining agresif untuk infeksi dan terapi dini karena infeksi bakteri adalah presipitan umum 2

Manajemen Metabolik

• Kelola hipoglikemia dengan infus glukosa kontinyu 2
• Monitor dan suplementasi kadar fosfat, magnesium, dan kalium sesuai kebutuhan 2
• Mulai pemberian makan enteral dini dengan asupan protein moderat (sekitar 60 gram per hari) 2
• Hindari restriksi protein berat 2
• Asam amino rantai cabang tidak terbukti superior dibanding preparat enteral lain 2
• Jika pemberian makan enteral kontraindikasi: nutrisi parenteral adalah pilihan meskipun ada risiko infeksi jamur 2

Kriteria Transplantasi Hati dan Prognosis

Transplantasi hati darurat diindikasikan ketika indikator prognostik menunjukkan kemungkinan kematian tinggi. 2

Indikator Prognostik

• King's College Criteria tetap alat prognostik terbaik, meskipun sensitivitas terbatas (50-60%) 2
• Angka kelangsungan hidup pasca-transplantasi mencapai 80-90% bahkan pada pasien dengan kegagalan organ multipel 2

Kapan Menghubungi Pusat Transplantasi

• Kontak dini dengan pusat transplantasi harus dimulai segera dalam proses evaluasi 1, 2
• "Jendela transplantasi" sering sempit 2
• Masukkan pasien ke daftar tunggu lebih awal dalam perjalanan ALF, terutama yang cocok untuk transplantasi 2

Sistem Dukungan Hati

• Berbagai sistem dukungan hati telah diuji tanpa bukti pasti efikasi 2
• Sistem sorben dapat menunjukkan perbaikan sementara ensefalopati hepatik tetapi tidak ada perbaikan fungsi hepatik atau manfaat jangka panjang 2
• Plasma exchange dapat berguna untuk pasien ALF, terutama di pusat non-transplantasi 3
• Bioartificial liver berbasis hepatosit porcine menunjukkan peningkatan survival jangka pendek pada beberapa pasien, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan 2

Prinsip Perawatan ICU

Semua pasien dengan ALF memerlukan admisi ICU atau unit perawatan intermediate untuk monitoring kontinyu fungsi hati, ginjal, otak, paru, koagulasi, dan sirkulasi. 2

Monitoring Esensial

• Pemantauan status mental secara sering dan transfer ke ICU jika tingkat kesadaran menurun 2
• Parameter koagulasi, darah lengkap, panel metabolik, dan gas darah arteri 4
• CT kepala untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial atau penyebab struktural lain 4

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Infiltrasi maligna hati dapat meniru ALF: pertimbangkan pada pasien dengan riwayat kanker atau hepatomegali masif 2
• Perubahan kadar aminotransferase berkorelasi buruk dengan prognosis 2
• Kadar parasetamol rendah atau tidak terdeteksi TIDAK menyingkirkan keracunan parasetamol karena waktu ingesti mungkin jauh atau tidak diketahui 1
• Kortikosteroid sistemik tidak efektif untuk terapi ALF umum, kecuali pada hepatitis autoimun 2

Algoritma Manajemen Praktis

1. Konfirmasi diagnosis: PT/INR ≥1.5 + ensefalopati + tidak ada penyakit hati sebelumnya 2
2. Admisi ICU segera dan hubungi pusat transplantasi 1, 2
3. Mulai NAC segera untuk semua etiologi 1
4. Investigasi etiologi lengkap (laboratorium + pencitraan) 1
5. Terapi spesifik etiologi jika tersedia 2
6. Manajemen suportif organ ekstrahepatal 1
7. Evaluasi kriteria transplantasi secara serial 2
8. Transfer ke pusat transplantasi jika memenuhi kriteria 2