Manejo del Choque Séptico en Pediatría
Reconocimiento y Evaluación Inicial
El choque séptico pediátrico requiere reanimación agresiva con líquidos, antibióticos dentro de la primera hora, y soporte inotrópico temprano cuando hay refractariedad a líquidos, siguiendo un enfoque algorítmico basado en metas hemodinámicas específicas. 1
- Evalúe signos de choque incluyendo taquicardia, alteración del estado mental, llenado capilar prolongado (>2-3 segundos), pulsos periféricos disminuidos, y cambios en el gasto urinario 1
- No confíe únicamente en la presión arterial: los niños mantienen presión arterial normal mediante vasoconstricción y taquicardia hasta que ocurre colapso cardiovascular 2, 1
- Obtenga hemocultivos antes de iniciar antimicrobianos cuando esto no retrase sustancialmente el tratamiento 1
Reanimación con Líquidos (Primera Hora)
Administre 40-60 mL/kg en bolos durante la primera hora en sistemas de salud con disponibilidad de cuidados intensivos 1:
- Infunda bolos de 20 mL/kg de cristaloides isotónicos (o equivalente de albúmina) en 5-10 minutos 2
- Titule según marcadores clínicos: frecuencia cardíaca, presión arterial, llenado capilar, nivel de conciencia, y gasto urinario 1
- Detenga inmediatamente los líquidos si aparece hepatomegalia o estertores/edema pulmonar y cambie a soporte inotrópico 2, 1
- Use cristaloides en lugar de albúmina para la reanimación inicial 1
Trampa Común
Continuar administrando líquidos a pesar de signos de sobrecarga empeora los desenlaces; la presencia de hepatomegalia o estertores indica que se requiere soporte inotrópico, no más líquidos 2, 1.
Terapia Antimicrobiana
Inicie antibióticos dentro de 1 hora del reconocimiento en choque séptico 2, 1:
- Para disfunción orgánica asociada a sepsis sin choque, inicie dentro de 3 horas 1
- Use terapia empírica de amplio espectro cubriendo todos los patógenos probables 1
- Considere ecologías endémicas y epidémicas (H1N1, MRSA, malaria resistente a cloroquina, neumococo resistente a penicilina, estancia reciente en UCI, neutropenia) 2
- Realice evaluación diaria para desescalada basada en mejoría clínica y resultados microbiológicos 1
Soporte Hemodinámico
Algoritmo de Soporte Inotrópico/Vasopresor
Inicie soporte inotrópico periférico hasta obtener acceso venoso central en niños no responsivos a reanimación con líquidos 2, 1:
Para Choque Frío (bajo gasto cardíaco, alta resistencia vascular sistémica):
- Titule dopamina central o, si es resistente, titule epinefrina central 1
- Agregue terapias vasodilatadoras además de inotrópicos en pacientes con bajo gasto cardíaco y estados de resistencia vascular sistémica elevada con presión arterial normal 2
Para Choque Caliente (alto gasto cardíaco, baja resistencia vascular sistémica):
- Titule norepinefrina central 1
Consideraciones Importantes:
- El choque refractario a dopamina puede revertirse con infusión de epinefrina o norepinefrina 2
- El retraso en el uso de terapias inotrópicas se asocia con aumentos importantes en el riesgo de mortalidad 2, 1
- Los niños pueden moverse de un estado hemodinámico a otro; ajuste la terapia según el estado actual 2
Trampa Común
Retrasar el soporte inotrópico mientras se intenta obtener acceso central aumenta significativamente la mortalidad; use acceso periférico o intraóseo inmediatamente 2, 1.
Corticosteroides
Administre hidrocortisona oportuna en niños con choque refractario a líquidos y resistente a catecolaminas con insuficiencia suprarrenal absoluta sospechada o comprobada 2, 1:
- Considere hidrocortisona dentro de 60 minutos para choque resistente a catecolaminas 1
- Esta es una recomendación Grado 1A 2
Control de Fuente
Implemente intervención de control de fuente de emergencia tan pronto como sea posible después del diagnóstico 1:
- Remueva dispositivos de acceso intravascular confirmados como fuente de sepsis después de establecer acceso vascular alternativo 1
- Busque sitios focales de infección (umbilical, piel, tracto respiratorio) 3
Intervenciones Críticas Dependientes del Tiempo
Primeros 5 minutos:
- Inicie reanimación con bolos de líquidos 1
- Corrija hipoglucemia e hipocalcemia 1
- Inicie antibióticos 1
Primeros 15 minutos:
- Inicie terapia inotrópica para choque refractario a líquidos 1
- Obtenga acceso central y asegure vía aérea si es necesario 1
Primera hora:
- Considere hidrocortisona para choque resistente a catecolaminas si hay riesgo de insuficiencia suprarrenal 1
Terapias de Soporte
Productos Sanguíneos:
- Durante la reanimación de choque con saturación venosa central baja (<70%), dirija niveles de hemoglobina de 10 g/dL 2, 1
- Después de estabilización y recuperación del choque e hipoxemia, un objetivo más bajo <7.0 g/dL puede considerarse razonable 2
- Use terapias con plasma para corregir trastornos de púrpura trombótica inducidos por sepsis 2, 1
Ventilación Mecánica:
Control Glucémico:
- Controle hiperglucemia con objetivo <180 mg/dL 2, 1
- Acompañe la terapia con insulina con infusión de glucosa en niños porque algunos niños hiperglucémicos no producen insulina mientras otros son insulino-resistentes 2
Monitoreo de Toxicidad:
- Monitoree laboratorios de toxicidad de medicamentos porque el metabolismo está reducido durante sepsis severa 2, 1
Terapias Avanzadas
ECMO:
Terapia de Reemplazo Renal:
- Use diuréticos para revertir sobrecarga de líquidos cuando el choque se ha resuelto 2, 1
- Si no tiene éxito, considere hemofiltración venovenosa continua o diálisis intermitente para prevenir sobrecarga de líquidos 2, 1
Consideraciones Especiales
Anemia Hemolítica Severa:
- En niños no hipotensos con anemia hemolítica severa (malaria severa o crisis de células falciformes), la transfusión sanguínea se considera superior a bolos de cristaloides o albúmina 2
Síndromes de Choque Tóxico:
- Use clindamicina y terapias anti-toxina para síndromes de choque tóxico con hipotensión refractaria 2
Evaluación de Causas Reversibles:
- Evalúe y revierta neumotórax, taponamiento pericárdico, o emergencias endocrinas en pacientes con choque refractario 2