What is the appropriate antibiotic regimen for a pediatric patient presenting with septic shock?

Manejo Antibiótico en Choque Séptico Pediátrico

En niños con choque séptico, se debe iniciar terapia antibiótica empírica de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento, utilizando un régimen que cubra todos los patógenos probables según la edad, estado inmunológico y patrones de resistencia local. 1

Tiempo Crítico de Administración

• Los antibióticos deben administrarse dentro de 1 hora del reconocimiento del choque séptico (recomendación fuerte basada en las guías Surviving Sepsis Campaign 2020). 1
• Para sepsis con disfunción orgánica pero sin choque, los antibióticos deben iniciarse dentro de 3 horas (recomendación débil). 1
• Obtener hemocultivos antes de administrar antibióticos cuando sea posible, pero nunca retrasar la administración de antibióticos para obtener cultivos. 1
• La vía de administración debe ser siempre intravenosa o intraósea, nunca intramuscular u oral en choque séptico. 2

Selección de Antibióticos Empíricos por Edad

Lactantes 0-3 meses:

• Ampicilina (o penicilina) más gentamicina o cefotaxima como régimen de primera línea para cubrir Streptococcus del grupo B, E. coli y Listeria. 2, 3
• Dosis: Ampicilina 50 mg/kg IV cada 6-8 horas más gentamicina 2.5 mg/kg IV cada 8-12 horas (ajustar según función renal). 2

Niños mayores de 3 meses:

• Vancomicina más ceftriaxona o cefotaxima para cubrir MRSA y gram-negativos resistentes. 2
• Dosis: Vancomicina 15 mg/kg IV cada 6 horas más ceftriaxona 50-100 mg/kg IV cada 12-24 horas (máximo 4 g/día). 2

Consideraciones especiales:

• Agregar clindamicina (10-13 mg/kg IV cada 6-8 horas) si se sospecha síndrome de choque tóxico con hipotensión refractaria. 2
• En pacientes inmunocomprometidos o con alto riesgo de patógenos multirresistentes, usar terapia empírica multidrogas combinando un betalactámico (ceftriaxona o piperacilina-tazobactam) con un aminoglucósido. 1
• No usar rutinariamente múltiples antimicrobianos contra el mismo patógeno para sinergia en niños sin inmunocompromiso, excepto en sepsis confirmada o fuertemente sospechada por Streptococcus del grupo B. 1

Optimización de Dosis

• Utilizar estrategias de dosificación optimizadas basadas en principios farmacocinéticos/farmacodinámicos, considerando que el metabolismo de fármacos está reducido durante la sepsis severa. 1, 2
• Monitorear niveles de fármacos y laboratorios de toxicidad porque los niños tienen mayor riesgo de eventos adversos relacionados con medicamentos durante la sepsis. 1
• Ajustar dosis según función renal, especialmente en pacientes críticamente enfermos donde la nefrotoxicidad es más común. 1

Protocolo de Desescalada (48-72 horas)

• Realizar evaluación diaria (clínica y de laboratorio) para desescalada de terapia antimicrobiana comenzando a las 48 horas. 1, 2
• Revisar resultados de cultivos y sensibilidades para estrechar la cobertura empírica una vez identificado el patógeno. 1
• Si los cultivos son negativos a las 48 horas y la probabilidad clínica de sepsis es baja con mejoría clínica, discontinuar antibióticos. 1, 2
• Si no se identifica patógeno pero hay sitio claro de infección con buena respuesta, estrechar o detener terapia empírica en consulta con especialista en enfermedades infecciosas. 1

Duración del Tratamiento

• Determinar la duración según el sitio de infección, etiología microbiana, respuesta al tratamiento y capacidad de lograr control de la fuente. 1
• La duración típica es de 7-10 días, guiada por la respuesta clínica. 1, 2
• Duraciones más prolongadas se consideran si la respuesta es lenta, hay control inadecuado de la fuente quirúrgica, o existen deficiencias inmunológicas. 1

Control de la Fuente

• Implementar intervención de control de fuente de emergencia lo antes posible después del diagnóstico de una infección susceptible a procedimiento de control de fuente. 1
• Remover dispositivos intravasculares infectados después de establecer acceso alternativo. 2, 3
• Drenar abscesos o colecciones de líquido infectado de forma emergente. 2
• Realizar desbridamiento quirúrgico para infecciones necrotizantes. 2

Advertencias Críticas

• Piperacilina-tazobactam debe usarse con precaución en pacientes críticamente enfermos ya que es un factor de riesgo independiente para falla renal (OR 1.7) y se asocia con recuperación retardada de la función renal comparado con otros betalactámicos; considerar opciones alternativas en esta población. 4
• Administrar aminoglucósidos y piperacilina-tazobactam por separado debido a la inactivación in vitro de aminoglucósidos por piperacilina. 4
• En pacientes con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis que reciben aminoglucósidos con piperacilina, las concentraciones de aminoglucósidos pueden reducirse significativamente y deben monitorearse. 4
• La evidencia pediátrica sobre el beneficio del tiempo exacto de administración de antibióticos (1 hora vs. 2 horas) es mixta, pero las guías mantienen la recomendación de 1 hora por consenso de expertos y extrapolación de datos de adultos. 5