What is the most likely diagnosis for a 40-year-old gardener with painless subcutaneous nodules on the arm and forearm after a thorn prick injury, showing lymphatic dissemination?

Esporotricosis Linfocutánea

El diagnóstico más probable es esporotricosis linfocutánea, una micosis subcutánea causada por Sporothrix schenckii, que se presenta característicamente con nódulos subcutáneos indoloros que se diseminan en patrón ascendente siguiendo el trayecto linfático tras inoculación traumática con material vegetal contaminado. 1

Presentación Clínica Característica

La esporotricosis linfocutánea se manifiesta con:

• Nódulos subcutáneos indoloros que aparecen tras un período de incubación variable (semanas) después de la inoculación traumática 1, 2
• Diseminación proximal en patrón lineal siguiendo los vasos linfáticos desde el sitio de inoculación inicial 1, 3
• Lesión primaria que típicamente comienza como pápulo-nódulo que puede ulcerarse en el sitio de inoculación 2, 4
• Ausencia de dolor a menos que exista sobreinfección bacteriana secundaria 1

Contexto Epidemiológico Clave

El paciente jardinero de 40 años con antecedente de herida por espina representa el perfil epidemiológico clásico:

• Sporothrix schenckii es un hongo dimórfico saprofito ubicuo en suelo, vegetación en descomposición, madera, heno y musgo sphagnum 1, 2
• La inoculación traumática con espinas, astillas o material vegetal contaminado es el modo de transmisión más común 1, 2, 4
• Ocupaciones de riesgo incluyen jardineros, agricultores, floristas y personas con actividades al aire libre 1

Diagnóstico Diferencial Importante

Aunque la presentación es altamente sugestiva, otras entidades pueden producir lesiones nodulares con diseminación linfática:

• Micobacterias atípicas (especialmente Mycobacterium marinum) pueden causar patrón esporotricoide similar 1
• Nocardiosis cutánea presenta nódulos subcutáneos pero típicamente son "fríos al tacto" y más frecuentemente asociados con diseminación desde foco pulmonar 1
• Leishmaniasis cutánea puede mostrar nódulos subcutáneos en patrón esporotricoide con linfangitis, pero es menos común 1

Confirmación Diagnóstica

El cultivo es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo 1:

• Aspiración o biopsia de las lesiones nodulares debe inocularse en agar Sabouraud dextrosa e incubarse a temperatura ambiente 1
• El crecimiento puede tardar hasta 4 semanas en algunos casos, aunque en 89% de casos ocurre dentro de 8 días 1
• La histopatología frecuentemente es negativa incluso con tinciones específicas para hongos, debido al bajo número de organismos necesarios para causar enfermedad 1
• La conversión a fase levaduriforme es necesaria para identificación definitiva de S. schenckii 1

Advertencia crítica: La microscopía directa y la histología tienen poco o ningún valor diagnóstico en esporotricosis, a diferencia de otras micosis subcutáneas 4. No confiar en la ausencia de organismos en el examen directo para descartar el diagnóstico.

Tratamiento Recomendado

Para esporotricosis cutánea y linfocutánea, itraconazol 200 mg diarios es el tratamiento de elección 1:

• Duración del tratamiento: 2-4 semanas después de la resolución completa de las lesiones, típicamente 9-12 meses en total 1
• Tasas de respuesta: 80-100% con itraconazol 1
• Alternativas terapéuticas incluyen itraconazol 200 mg dos veces al día, terbinafina 500 mg dos veces al día, o solución saturada de yoduro de potasio (SSKI) con dosis crecientes 1, 2

Consideraciones especiales:

• SSKI tiene tasas de respuesta de 70-89% pero es menos preferido debido a efectos adversos (disgeusia, intolerancia gastrointestinal, erupciones acneiformes) 1
• Terbinafina 250 mg diarios mostró eficacia comparable a itraconazol 100 mg diarios sin diferencias significativas en eventos adversos 1
• Anfotericina B se reserva para casos severos, diseminados, durante embarazo, o en pacientes inmunocomprometidos 1, 2, 5

Errores Comunes a Evitar

• No esperar confirmación microbiológica antes de iniciar tratamiento en casos con alta sospecha clínica y epidemiológica, ya que el cultivo puede tardar semanas 1
• Suspender tratamiento prematuramente: debe continuarse 2-4 semanas después de resolución clínica completa para prevenir recaídas 1
• Usar dosis insuficientes: al menos 200 mg diarios de itraconazol son necesarios para prevenir recaídas 5
• No considerar inmunosupresión subyacente: en pacientes con formas diseminadas o atípicas, investigar VIH, uso de anti-TNF, o inmunosupresión 1, 3