Manejo de la Diarrea Inducida por Metformina
La diarrea causada por metformina 450 mg después de cada comida (1350 mg/día total) debe manejarse primero cambiando a metformina de liberación prolongada a la misma dosis diaria; si los síntomas persisten después de 2-4 semanas, discontinuar la metformina y sustituir con un agonista del receptor GLP-1 o un inhibidor SGLT2. 1
Estrategia de Manejo Paso a Paso
Paso 1: Cambiar a Formulación de Liberación Prolongada
- Cambie inmediatamente de metformina de liberación inmediata a metformina de liberación prolongada (ER) manteniendo la misma dosis diaria total (1350 mg una vez al día con la cena). 2, 1
- La formulación de liberación prolongada reduce significativamente los efectos secundarios gastrointestinales mientras mantiene la misma eficacia glucémica. 2, 3
- Administre la metformina ER con la comida más grande del día (típicamente la cena) para minimizar síntomas gastrointestinales. 1
- Permita 2-4 semanas para evaluar la tolerancia con la nueva formulación antes de hacer cambios adicionales. 1
Paso 2: Si la Diarrea Persiste con Metformina ER
Discontinúe la metformina completamente y sustituya con un agente alternativo. 1 La diarrea que persiste después de cambiar a liberación prolongada indica intolerancia verdadera a la metformina, que ocurre en aproximadamente 3.85% de los pacientes. 4
Opciones de Sustitución (en orden de preferencia):
Agonistas del Receptor GLP-1 (primera opción):
Inhibidores SGLT2 (segunda opción):
Inhibidores DPP-4 (tercera opción):
Paso 3: Consideraciones Adicionales Durante la Transición
Antes de hacer cualquier cambio, verifique la función renal (TFGe):
- La acumulación de metformina con función renal declinante exacerba los efectos secundarios. 1
- Para TFGe 30-44 ml/min/1.73 m², la dosis debe reducirse a máximo 1000 mg diarios. 5, 2
- Para TFGe <30 ml/min/1.73 m², discontinúe la metformina completamente. 5, 2
Errores Comunes a Evitar
No Ignore la Diarrea Crónica por Metformina
- La diarrea puede ocurrir después de años de terapia estable con metformina, no solo durante la titulación inicial. 6, 7
- Los pacientes frecuentemente son mal diagnosticados con síndrome de intestino irritable cuando la causa real es la metformina. 6
- Un intervalo libre de metformina debe intentarse antes de realizar pruebas diagnósticas costosas e incómodas. 7
Factores de Riesgo para Diarrea por Metformina
Los siguientes factores aumentan el riesgo de diarrea: 8
- Dosis inicial alta (≥750 mg)
- Sexo femenino
- Edad ≤65 años
- Índice de masa corporal ≥25
- AST ≥30 UI/L
- Fosfatasa alcalina ≥270 UI/L
No Continúe Dosis Excesivas
- La dosis que está tomando (1350 mg/día) está dentro del rango terapéutico, pero la frecuencia de dosificación (tres veces al día) aumenta los efectos gastrointestinales. 9, 8
- La diarrea es el efecto adverso más común de la metformina, ocurriendo en 26.7-30.77% de los pacientes. 8, 4
- Aproximadamente 3.85% de los pacientes desarrollan intolerancia total y duradera a la metformina que requiere discontinuación. 4
Monitoreo Durante la Transición
- Monitoree la glucosa sanguínea de cerca durante las transiciones de medicamentos. 1
- Verifique TFGe cada 3-6 meses si <60 ml/min/1.73 m². 1
- Reevalúe el control glucémico (HbA1c) 3 meses después del cambio de medicamento. 1
- Considere monitorear niveles de vitamina B12 si ha estado tomando metformina por más de 4 años. 5, 2
Mecanismo de la Diarrea por Metformina
La diarrea relacionada con metformina se debe principalmente a: 6
- Alteración en la microbiota intestinal
- Aumento de glucosa intestinal
- Incremento en la reabsorción de sales biliares ileales