Indikasi Pemberian Triple Antiplatelet pada NSTEMI
Triple antiplatelet therapy (aspirin + P2Y12 inhibitor + GP IIb/IIIa inhibitor) diindikasikan pada pasien NSTEMI risiko sedang hingga tinggi yang menjalani strategi invasif dini, terutama pada pasien dengan iskemia berkelanjutan atau fitur risiko tinggi lainnya. 1
Indikasi Spesifik Berdasarkan Guideline ACC/AHA
Pasien dengan Strategi Invasif Dini
Untuk pasien NSTEMI risiko sedang-tinggi yang dipilih untuk strategi invasif awal, dual antiplatelet therapy harus dimulai saat presentasi, dengan pilihan menambahkan GP IIb/IIIa inhibitor intravena sebagai antiplatelet ketiga: 1
Sebelum PCI: Aspirin + Clopidogrel ATAU Ticagrelor ATAU GP IIb/IIIa inhibitor IV (eptifibatide atau tirofiban lebih disukai) 1
Saat PCI: Jika belum dimulai sebelumnya, dapat ditambahkan GP IIb/IIIa inhibitor IV untuk mencapai triple antiplatelet therapy 1
Pasien dengan Strategi Konservatif yang Mengalami Perburukan
Untuk pasien NSTEMI dengan strategi konservatif awal yang kemudian mengalami gejala berulang/iskemia, gagal jantung, atau aritmia serius, harus dilakukan angiografi diagnostik dengan penambahan salah satu dari: 1
- GP IIb/IIIa inhibitor IV (eptifibatide atau tirofiban) ATAU
- Clopidogrel (loading dose diikuti maintenance dose) ATAU
- Ticagrelor (loading dose diikuti maintenance dose)
Ini ditambahkan pada aspirin dan antikoagulan yang sudah ada (upstream therapy) 1
Fitur Risiko Tinggi yang Mendukung Triple Therapy
Guideline ACC/AHA menyebutkan bahwa intensitas terapi disesuaikan dengan risiko individual, dan triple-antithrombotic treatment digunakan pada pasien dengan: 1
- Iskemia berkelanjutan
- Fitur risiko tinggi lainnya
- Pasien yang diorientasikan untuk strategi invasif dini
Perbedaan Penting: Triple Antiplatelet vs Triple Antithrombotic
Triple Antiplatelet Therapy
Terdiri dari: Aspirin + P2Y12 inhibitor + GP IIb/IIIa inhibitor 1
Triple Antithrombotic Therapy
Terdiri dari: Aspirin + P2Y12 inhibitor + Antikoagulan oral (warfarin/DOAC) 1, 2
Untuk pasien NSTEMI yang memerlukan antikoagulasi oral jangka panjang (misalnya atrial fibrilasi, katup jantung mekanik, trombosis vena dalam), triple antithrombotic therapy diindikasikan dengan durasi yang diminimalkan untuk membatasi risiko perdarahan: 1, 2
- Durasi triple therapy harus diminimalkan karena risiko perdarahan meningkat dari 4-6% (dual therapy) menjadi 10-14% (triple therapy) 1, 2
- Proton pump inhibitor HARUS diberikan pada pasien dengan riwayat perdarahan gastrointestinal yang memerlukan triple antithrombotic therapy 1
- Proton pump inhibitor juga reasonable diberikan pada pasien tanpa riwayat perdarahan GI yang memerlukan triple antithrombotic therapy 1
Catatan Penting dari Guideline ESC
Meskipun pertanyaan meminta guideline ESC, dokumen yang tersedia terutama dari ACC/AHA. Namun, perbandingan guideline ACC/AHA versus ESC menunjukkan: 1
- Kedua guideline merekomendasikan kombinasi aspirin dengan ticagrelor atau prasugrel lebih disukai daripada clopidogrel pada pasien NSTE-ACS atau STEMI tanpa kontraindikasi 1
- ESC 2017 memberikan panduan lebih spesifik tentang pre-treatment dengan P2Y12 inhibitor berdasarkan jenis obat dan setting klinis 1
Peringatan Penting
- Jangan gunakan prasugrel sebagai bagian dari triple therapy pada pasien risiko tinggi perdarahan (riwayat stroke, usia ≥75 tahun, berat badan <60 kg) 2
- Hindari triple therapy berkepanjangan karena risiko perdarahan meningkat substansial dengan durasi 2
- Jangan lupa memulai proton pump inhibitor untuk gastroproteksi pada semua pasien dengan triple therapy 2, 3
- Hindari dosis maintenance aspirin yang lebih tinggi (>81 mg) bila memungkinkan pada pasien dengan triple therapy untuk mengurangi risiko perdarahan 2