Penggantian Warfarin pada Pasien AF dengan Perdarahan
Untuk pasien fibrilasi atrium yang mengalami perdarahan saat menggunakan warfarin, ganti ke NOAC (Novel Oral Anticoagulant), dengan apixaban atau dabigatran 110 mg sebagai pilihan terbaik karena memiliki risiko perdarahan mayor yang lebih rendah dibandingkan warfarin. 1
Rekomendasi Antikoagulan Pengganti
Pilihan Utama: NOAC (bukan Warfarin)
- Apixaban adalah pilihan paling aman untuk pasien dengan riwayat perdarahan terkait warfarin, menunjukkan pengurangan 31% risiko perdarahan mayor dibandingkan warfarin (HR 0.69,95% CI 0.60-0.80, p<0.0001) 1, 2
- Edoxaban juga direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat perdarahan, menunjukkan profil keamanan yang lebih baik dibandingkan warfarin 1
- Dabigatran 110 mg dua kali sehari (jika tersedia) menunjukkan pengurangan signifikan perdarahan mayor (2.87% per tahun) dibandingkan warfarin 1
Keunggulan Spesifik Berdasarkan Jenis Perdarahan
Untuk riwayat perdarahan gastrointestinal:
- Apixaban atau dabigatran 110 mg adalah pilihan terbaik karena tidak meningkatkan risiko perdarahan GI dibandingkan warfarin 1
- Rivaroxaban harus dihindari karena meningkatkan risiko perdarahan GI sebesar 25% (RR 1.25,95% CI 1.01-1.55) 1
Untuk riwayat perdarahan intrakranial:
- Semua NOAC menunjukkan pengurangan dramatis perdarahan intrakranial 48-52% dibandingkan warfarin (RR 0.48,95% CI 0.39-0.59) 1
- Apixaban menunjukkan pengurangan terbesar: 59% pengurangan ICH (HR 0.41,95% CI 0.30-0.57) 2
Algoritma Pemilihan NOAC
Langkah 1: Evaluasi Fungsi Ginjal
- Periksa CrCl sebelum memulai NOAC 3
- Apixaban dapat digunakan hingga CrCl ≥15 mL/min; kontraindikasi pada dialisis 3, 2
- Dabigatran memiliki klirens renal 80%, sehingga lebih terbatas pada gangguan ginjal 3
Langkah 2: Evaluasi Fungsi Hepar
Langkah 3: Konfirmasi Jenis AF
- Pastikan AF non-valvular (tanpa stenosis mitral sedang-berat atau katup mekanik) 3, 2
- NOAC dikontraindikasikan pada katup jantung mekanik 1, 2
Langkah 4: Pilih NOAC Berdasarkan Profil Perdarahan
Prioritas pertama - Apixaban 5 mg dua kali sehari:
- Risiko perdarahan mayor terendah di antara semua NOAC 4, 5
- Pengurangan mortalitas 34% dibandingkan warfarin 5
- Dosis dikurangi menjadi 2.5 mg dua kali sehari jika memenuhi ≥2 kriteria: usia ≥80 tahun, berat ≤60 kg, kreatinin ≥1.5 mg/dL 3
Prioritas kedua - Dabigatran 110 mg dua kali sehari:
- Pengurangan perdarahan mayor signifikan dibandingkan warfarin 1
- Tidak meningkatkan perdarahan GI 1
- Catatan: Dosis 110 mg tidak tersedia di semua negara 1
Prioritas ketiga - Edoxaban:
- Profil keamanan baik untuk pasien dengan riwayat perdarahan 1
Protokol Penggantian dari Warfarin ke NOAC
Prosedur Switching yang Aman
- Periksa INR pasien 3
- Hentikan warfarin dan monitor penurunan INR 3
- Mulai NOAC ketika INR <2.0 3
- Jangan overlap warfarin dan NOAC karena meningkatkan risiko perdarahan 3
Monitoring Pasca-Penggantian
- Evaluasi ulang fungsi ginjal dan hepar minimal setahun sekali 3
- Monitor tanda-tanda perdarahan atau tromboemboli 3
- Tidak diperlukan monitoring koagulasi rutin (berbeda dengan warfarin) 3
- Edukasi pasien tentang pentingnya kepatuhan dosis dua kali sehari untuk apixaban dan dabigatran 3
Peringatan Penting
Kontraindikasi Absolut NOAC
- Katup jantung mekanik 1, 2
- Stenosis mitral sedang-berat 3, 2
- CrCl <15 mL/min atau dialisis (untuk apixaban) 3, 2
- Antiphospholipid syndrome triple-positive 2
Kesalahan Umum yang Harus Dihindari
- Jangan gunakan antiplatelet (aspirin) sebagai pengganti: Aspirin hanya memberikan pengurangan stroke 19% dan tidak direkomendasikan untuk pencegahan stroke pada AF 6
- Jangan overlap warfarin-NOAC: Mulai NOAC hanya setelah INR <2.0 3
- Jangan abaikan fungsi ginjal: Perubahan fungsi ginjal memerlukan penyesuaian dosis 3
- Jangan gunakan rivaroxaban pada pasien dengan riwayat perdarahan GI: Rivaroxaban meningkatkan risiko perdarahan GI 1, 5
Perbandingan Keamanan NOAC dalam Studi Real-World
Data observasional besar menunjukkan 4, 5:
- Apixaban: Risiko perdarahan mayor terendah (HR 0.52 vs warfarin)
- Dabigatran: Risiko perdarahan mayor rendah (HR 0.67 vs warfarin) tetapi lebih tinggi perdarahan GI dibanding apixaban (HR 1.43)
- Rivaroxaban: Risiko perdarahan mayor serupa dengan warfarin, tetapi lebih tinggi dibanding apixaban dan dabigatran
Pertimbangan Outcome Klinis
- Pengurangan stroke hemoragik 51% dibandingkan warfarin
- Pengurangan mortalitas 10-34% dibandingkan warfarin
- Pengurangan perdarahan intrakranial 48-62% dibandingkan warfarin
Untuk pasien dengan riwayat perdarahan pada warfarin, apixaban memberikan keseimbangan terbaik antara efikasi pencegahan stroke dan keamanan perdarahan. 1, 4, 5