Bloqueos Periféricos para Cirugía de Tórax
Recomendación Principal
Para cirugía torácica, se recomienda el bloqueo paravertebral o el bloqueo del plano del erector espinal (ESP) como técnicas de primera línea, combinados con analgesia multimodal sistémica (paracetamol y AINEs programados), reservando los opioides exclusivamente como analgesia de rescate. 1, 2
Jerarquía de Técnicas de Bloqueo Regional
Primera Línea: Bloqueo Paravertebral
- El bloqueo paravertebral es la técnica regional primaria recomendada debido a su eficacia superior y menor perfil de efectos adversos comparado con la epidural torácica 2
- Se prefiere la técnica continua con catéter sobre las inyecciones en bolo intermitente, aunque la evidencia para esta recomendación es limitada 1
- La colocación del catéter por el cirujano bajo supervisión directa es técnicamente sencilla 1
Primera Línea Alternativa: Bloqueo ESP
- El bloqueo ESP se recomienda igualmente como alternativa de primera elección al bloqueo paravertebral, demostrando no-inferioridad en múltiples estudios 1, 2
- Dos estudios comparativos mostraron que no hay diferencia significativa en puntajes de dolor, calidad de recuperación o consumo de opioides durante las primeras 48 horas entre ESP y paravertebral 1
- El bloqueo ESP está específicamente indicado cuando la pleura parietal está dañada, lo que impediría la eficacia del bloqueo paravertebral 1
- La colocación puede ser más fácil y tiene potencialmente menos complicaciones que el paravertebral 2
Adyuvantes para Prolongar la Analgesia
- Se recomienda la adición de dexmedetomidina libre de preservantes al anestésico local para prolongar la duración y profundidad analgésica 1
- Un estudio demostró que ropivacaína más dexmedetomidina en bloqueo ESP redujo los puntajes de dolor, disminuyó la necesidad de analgesia de rescate y acortó la estancia hospitalaria comparado con ropivacaína sola o con dexametasona 1
Técnica de Segunda Línea: Bloqueo del Plano Serrato Anterior
- El bloqueo del plano serrato anterior NO se considera tratamiento de primera línea hasta que su eficacia comparada con los bloqueos paravertebral y ESP sea confirmada por más estudios 1
- Cuatro estudios demostraron que reduce puntajes de dolor y consumo de opioides comparado con no realizar bloqueo 1
- Sin embargo, estudios comparativos mostraron mayor consumo de morfina con serrato anterior que con ESP 1
- Si se utiliza, tanto la inyección profunda como superficial son aceptables, ya que actualmente no hay evidencia de superioridad de una sobre la otra 1
- La posibilidad de administración continua con catéter no ha sido evaluada 1
Técnicas NO Recomendadas
Epidural Torácica
- La epidural torácica NO se recomienda actualmente, ni siquiera como opción de segunda línea para cirugía toracoscópica (VATS) 1, 2
- Aunque proporciona manejo adecuado del dolor, es más invasiva que las técnicas de bloqueo periférico descritas 1
- Conlleva riesgos de hipotensión, retención urinaria y debilidad potencial de miembros inferiores, que pueden retrasar la rehabilitación temprana y la reanudación de la deambulación 1
- Existen dificultades en la inserción del catéter o errores en la inyección del fármaco con consecuencias graves 1
- Para toracotomía abierta, la epidural torácica continua permanece como opción únicamente cuando los bloqueos paravertebral o ESP no están disponibles 2
Bloqueo de Nervios Intercostales
- No se recomienda debido a la falta de evidencia específica para el procedimiento 1
- Estudios comparativos mostraron que el consumo de morfina fue menor en los grupos de bloqueo paravertebral e intercostal comparado con ESP, pero sin diferencia entre paravertebral e intercostal 1
Otras Técnicas No Recomendadas
- Infiltración de herida: evidencia limitada específica para el procedimiento 1
- Analgesia intrapleural: evidencia limitada específica para el procedimiento 1
- Gabapentinoides: evidencia inconsistente 1
- Lidocaína intravenosa: falta de evidencia específica para el procedimiento 1
Estrategia Multimodal Sistémica Obligatoria
Analgésicos No Opioides Programados
- El paracetamol debe administrarse preoperatoriamente o intraoperatoriamente y continuarse a intervalos regulares en el postoperatorio como componente fundamental de la analgesia multimodal 2
- Los AINEs o inhibidores de COX-2 deben iniciarse preoperatoriamente o intraoperatoriamente y continuarse postoperatoriamente a menos que estén contraindicados por insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o riesgo de sangrado 2
- La terapia con AINEs de corta duración mejora el control del dolor, potencia la recuperación y reduce la duración de la estancia hospitalaria 2
- Siempre debe usarse una combinación de dos fármacos no opioides (AINE, metamizol, paracetamol) para reducir la necesidad de analgésicos opioides de rescate 2
Manejo de Opioides
- Los opioides deben usarse exclusivamente como analgésicos de rescate para dolor irruptivo, no como analgésicos primarios en el régimen multimodal 2
- Para dolor irruptivo inmediato post-procedimiento, el fentanilo intravenoso en dosis divididas es el opioide preferido 2
- La analgesia controlada por el paciente puede considerarse pero no debe reemplazar la base multimodal 2
Consideraciones Técnicas Específicas
Momento de la Inyección
- No se recomienda la inyección preoperatoria sobre la postoperatoria debido a la falta de evidencia 1
Nivel Torácico del Bloqueo
- Los bloqueos de planos fasciales de la pared torácica pueden realizarse a un nivel torácico adaptado a la ubicación de los sitios de puerto, independientemente de la técnica 1
Infusión Continua vs. Bolos
- Se prefiere la infusión continua con catéter sobre las técnicas de bolo intermitente, aunque los protocolos de dosificación específicos permanecen sin estandarizar 1, 2
Impacto en Resultados Clínicos Críticos
Función Pulmonar y Rehabilitación
- El control del dolor impacta directamente la función pulmonar y la rehabilitación 2
- La analgesia inadecuada causa inmovilización protectora (splinting), atelectasia y capacidad deteriorada para participar en fisioterapia respiratoria, que son cruciales para la recuperación después de cirugía torácica 2, 3
- La movilización temprana agresiva y la fisioterapia torácica deben implementarse una vez que el dolor esté controlado 2
Duración de Estancia Hospitalaria
- Múltiples estudios demostraron que los bloqueos ESP y serrato anterior se asociaron con estancias hospitalarias más cortas comparado con grupos control 1
Advertencias Importantes
Limitaciones de la Evidencia
- La mayoría de los estudios recuperados no reportaron estrategias analgésicas multimodales sistémicas estandarizadas 1
- El paracetamol y los AINEs no se usaron como analgesia básica estándar en muchos ensayos aleatorizados 1
Selección de Pacientes
- Los AINEs en dosis altas deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o riesgo de sangrado 2