Bloqueo del Plano del Serrato Anterior: Recomendaciones Basadas en Evidencia
Recomendación Principal
El bloqueo del plano del serrato anterior (superficial o profundo) es una técnica efectiva y segura para el manejo del dolor de la pared torácica anterolateral, pero debe considerarse como segunda línea después del bloqueo paravertebral o del plano del erector espinal (ESP) para cirugía torácica, debido a evidencia de mayor consumo de opioides comparado con estas alternativas. 1
Indicaciones y Posicionamiento Clínico
Cuándo Usar el Bloqueo del Serrato Anterior
- Como parte de analgesia multimodal para procedimientos de cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) cuando el bloqueo paravertebral o ESP no están disponibles o están contraindicados 1
- Cuando la pleura parietal está dañada, lo que podría comprometer la eficacia del bloqueo paravertebral 1
- Para dolor de la pared torácica anterolateral donde se requiere bloqueo de las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales 2
Evidencia de Eficacia
El bloqueo del serrato anterior ha demostrado beneficios consistentes comparado con no realizar bloqueo:
- Reducción significativa de las puntuaciones de dolor en las primeras 8-24 horas postoperatorias 1, 2
- Menor consumo de opioides como medicación de rescate 1, 2
- Reducción de náuseas y vómitos postoperatorios 1, 2
Técnica: Superficial vs. Profundo
Bloqueo Profundo del Serrato Anterior
- Inyección por debajo del músculo serrato anterior, entre éste y los músculos intercostales 1
- Evidencia más consistente de control del dolor y reducción del uso de tramadol como rescate 1, 3
- Preferido cuando se busca máxima eficacia analgésica 2
Bloqueo Superficial del Serrato Anterior
- Inyección por encima del músculo serrato anterior, entre éste y el músculo dorsal ancho 1
- Puntuaciones de dolor en reposo más bajas con menor consumo de opioides y menos náuseas/vómitos 1
- Ambos enfoques son aceptables ya que actualmente no existe evidencia de superioridad de uno sobre el otro 1, 2
Comparación con Otras Técnicas Regionales
Versus Bloqueo Paravertebral
- El bloqueo paravertebral sigue siendo superior y es la técnica de primera línea recomendada para VATS 1
- No se recomienda el serrato anterior como primera línea hasta que estudios adicionales confirmen su eficacia comparada con técnicas más establecidas 1
Versus Bloqueo del Plano del Erector Espinal (ESP)
- Evidencia contradictoria: algunos estudios favorecen al ESP con menores puntuaciones de dolor y consumo de opioides, mientras otros no muestran diferencia 2
- El ESP debe considerarse como alternativa al paravertebral antes que el serrato anterior 1
- Mayor consumo de morfina reportado con serrato anterior comparado con ESP 1
Versus Bloqueo de Nervios Intercostales
- No hay diferencia significativa en consumo de opioides o puntuaciones de dolor entre ambas técnicas 1, 2
Optimización de la Técnica
Adyuvantes Recomendados
La dexmedetomidina a 1 mcg/kg como adyuvante a la ropivacaína produce:
- Puntuaciones de dolor significativamente más bajas 2
- Reducción del consumo de opioides 2
- Estancia hospitalaria más corta comparada con ropivacaína sola o con dexametasona 1
Guía por Ultrasonido
- Siempre utilizar guía ecográfica para aumentar la precisión y seguridad del bloqueo 2
Catéter vs. Inyección Única
- Los estudios disponibles solo evaluaron inyección única 1
- La posibilidad de administración continua mediante catéter no ha sido evaluada para el bloqueo del serrato anterior 1
- En contraste, para el bloqueo paravertebral se recomienda catéter sobre inyección única para prolongar el efecto analgésico 1
Contexto de Analgesia Multimodal
El bloqueo del serrato anterior nunca debe usarse como monoterapia, sino como componente de un régimen multimodal que incluya:
- AINEs como parte de la analgesia sistémica multimodal 3
- Paracetamol como alternativa o en combinación con AINEs 3
- Opioides solo para dolor severo que no responde a tratamientos de primera línea, y por tiempo limitado 3
Advertencias Importantes
Limitaciones de la Evidencia Actual
- Falta evidencia comparativa directa de alta calidad entre serrato anterior y técnicas establecidas como paravertebral o ESP 1
- No hay estudios sobre técnica de catéter continuo para esta técnica 1
- La mayoría de estudios utilizan inyección única, lo que limita la duración del efecto analgésico
Consideraciones Anatómicas
- El nivel torácico del bloqueo debe adaptarse a la localización de los sitios de los puertos quirúrgicos 1
- El nervio torácico largo inerva el músculo serrato anterior (raíces C5-C7), y su disfunción puede causar parálisis del serrato anterior con escápula alada 4, 5
Errores Comunes a Evitar
- No usar el bloqueo del serrato anterior como primera línea cuando el bloqueo paravertebral o ESP están disponibles 1
- No omitir la analgesia básica multimodal (AINEs, paracetamol) al realizar el bloqueo 1
- No confundir la disfunción del músculo serrato anterior (parálisis por lesión del nervio torácico largo) con la indicación para el bloqueo del plano del serrato anterior, que es una técnica analgésica regional 5