Tatalaksana Stenosis Mitral Berat
Untuk stenosis mitral berat, percutaneous mitral commissurotomy (PMC) adalah terapi lini pertama untuk pasien dengan anatomi katup yang menguntungkan, sementara operasi penggantian katup diindikasikan untuk pasien yang tidak cocok untuk PMC. 1, 2
Tindakan Intervensi
Percutaneous Mitral Commissurotomy (PMC)
PMC merupakan pilihan utama untuk sebagian besar pasien dengan stenosis mitral berat dan anatomi katup yang menguntungkan. 1, 2, 3
Indikasi PMC:
- Pasien simtomatik (NYHA kelas II-IV) dengan area katup mitral <1.5 cm² dan anatomi katup menguntungkan 1, 2
- Tekanan arteri pulmonal sistolik >50 mmHg saat istirahat, bahkan jika asimtomatik 2, 4
- Pasien dengan fibrilasi atrial baru atau paroksismal 2
- Pasien yang memerlukan operasi non-kardiak mayor 1, 2
- Wanita yang merencanakan kehamilan 1, 2
Karakteristik anatomi menguntungkan untuk PMC:
- Skor ekokardiografi ≤8 1
- Daun katup tipis dan lentur dengan penyakit subvalvular minimal 5, 3
- Kalsifikasi minimal, terutama di tingkat komisura 3
Kontraindikasi PMC:
- Trombus atrium kiri 1, 2
- Regurgitasi mitral sedang hingga berat (kontraindikasi relatif) 1
- Anatomi katup sangat tidak menguntungkan dengan kalsifikasi berat 1
Operasi Bedah
Operasi penggantian atau perbaikan katup mitral diindikasikan untuk:
- Pasien simtomatik yang tidak cocok untuk PMC 1, 2
- Anatomi katup tidak menguntungkan dengan skor ekokardiografi >8 1
- Stenosis mitral berat kombinasi dengan penyakit katup aorta berat 1
- Regurgitasi trikuspid berat bersamaan yang memerlukan koreksi bedah 1
- Stenosis mitral non-reumatik tanpa fusi komisura 1
- Kegagalan PMC 1
Penting: Jika diameter anulus trikuspid ≥40 mm atau >21 mm/m², anuloplasti trikuspid harus dilakukan bersamaan dengan intervensi mitral, bahkan dengan regurgitasi trikuspid ringan. 4
Terapi Medikamentosa
Terapi medikamentosa bersifat paliatif murni dan tidak mencegah progresivitas penyakit, tetapi penting untuk manajemen gejala dan komplikasi. 2
Kontrol Laju Jantung
Beta-bloker, calcium channel blocker, atau digoxin untuk kontrol laju jantung, terutama pada fibrilasi atrial: 2
- Kontrol laju jantung krusial untuk mencegah kongesti pulmonal berat 2
- Target laju jantung istirahat 60-80 kali/menit dan <110 kali/menit saat aktivitas
Antikoagulasi
Warfarin (bukan DOAC) direkomendasikan dengan target INR 2.5-3.5 untuk: 4, 6
- Fibrilasi atrial (persisten atau paroksismal) 2, 6
- Riwayat emboli sistemik atau stroke 2, 4
- Trombus atrium kiri 2, 4
- Kontras spontan padat di atrium kiri 2, 4
- Pembesaran atrium kiri 2
Peringatan penting: Jangan gunakan DOAC untuk stenosis mitral reumatik—hanya warfarin yang sesuai. 4
Diuretik
- Untuk mengurangi kongesti pulmonal dan edema pada pasien simtomatik
- Gunakan dengan hati-hati untuk menghindari deplesi volume berlebihan
Profilaksis Endokarditis
- Tidak lagi direkomendasikan secara rutin untuk penyakit katup mitral
- Hanya untuk prosedur gigi pada pasien dengan riwayat endokarditis atau katup prostetik
Algoritma Pengambilan Keputusan
Evaluasi keparahan: Konfirmasi stenosis mitral berat (area katup <1.5 cm²) dengan ekokardiografi 2
Penilaian gejala:
Evaluasi anatomi katup:
Periksa kontraindikasi PMC:
Evaluasi penyakit katup lain:
Peringatan Klinis Penting
Jangan tunda intervensi pada pasien simtomatik atau dengan fitur risiko tinggi, karena hipertensi pulmonal ireversibel dan disfungsi ventrikel kanan berkembang cepat. 4
Hasil PMC:
- Tingkat keberhasilan prosedural 55-71% tergantung usia dan anatomi 7
- Area katup mitral meningkat dari ~0.9 cm² menjadi 2.0-2.4 cm² 8
- Restenosis terjadi pada tingkat ~0.06 cm²/tahun 7
- Regurgitasi mitral berat adalah komplikasi paling umum (2-4%) 8, 7
- Kelangsungan hidup bebas kejadian 69-76% pada 4 tahun 7
Pada populasi lanjut usia (≥65 tahun), PMC tetap aman meskipun tingkat keberhasilan akut lebih rendah, dengan tingkat komplikasi dan kelangsungan hidup jangka panjang yang serupa. 7