What is the definition, etiology, pathophysiology, diagnostic tests, clinical presentation, and treatment, including dosing, for diabetes in children?

Resumen de Diabetes en Niños

Definición

La diabetes en niños se clasifica principalmente en dos tipos: diabetes tipo 1 (DM1), caracterizada por destrucción autoinmune de células beta pancreáticas con deficiencia absoluta de insulina, y diabetes tipo 2 (DM2), caracterizada por resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina. 1

• La DM1 progresa a través de tres etapas: Etapa 1 (autoinmunidad con normoglucemia), Etapa 2 (autoinmunidad con disglucemia), y Etapa 3 (enfermedad sintomática con deficiencia de insulina). 1
• La DM2 en niños ha aumentado dramáticamente, especialmente en poblaciones de minorías étnicas, con hasta 50% de casos pediátricos en algunos grupos. 1, 2
• El diagnóstico diferencial puede ser desafiante: 10% de jóvenes con fenotipo de DM2 tienen autoinmunidad de islotes, y la obesidad está presente en muchos niños con DM1. 1

Etiología

La DM1 resulta de destrucción autoinmune de células beta pancreáticas, mientras que la DM2 se asocia con obesidad, resistencia a la insulina y factores genéticos. 1

Diabetes Tipo 1:

• Autoinmunidad contra células beta pancreáticas evidenciada por presencia de dos o más autoanticuerpos de islotes. 1
• Factores genéticos y ambientales contribuyen al desarrollo. 1
• La diabetes monogénica (MODY) representa aproximadamente 1.2-4% de casos pediátricos y frecuentemente se diagnostica erróneamente como DM1. 1

Diabetes Tipo 2:

• Obesidad (BMI ≥27 kg/m² o ≥85% para edad) presente en 50-90% de casos. 1
• Historia familiar fuerte de diabetes en familiares de primer grado. 1
• Resistencia a la insulina asociada con pubertad y factores étnicos. 1
• Mayor prevalencia en poblaciones afroamericanas, hispanas, nativas americanas y asiático-americanas. 1

Fisiopatología

Diabetes Tipo 1:

La destrucción progresiva de células beta pancreáticas por autoinmunidad resulta en deficiencia absoluta de insulina, llevando a hiperglucemia, cetosis y eventualmente cetoacidosis diabética si no se trata. 1

• La progresión desde autoinmunidad hasta enfermedad sintomática ocurre a tasas variables pero predecibles. 1
• La deficiencia de insulina impide la utilización de glucosa celular y promueve lipólisis con producción de cetonas. 1

Diabetes Tipo 2:

La resistencia a la insulina en tejidos periféricos combinada con disfunción progresiva de células beta resulta en hiperglucemia crónica. 1, 2

• La resistencia a la insulina aumenta durante la pubertad. 1
• La obesidad y el síndrome metabólico exacerban la resistencia a la insulina. 2
• La disfunción de células beta progresa con el tiempo, eventualmente requiriendo insulina exógena. 1

Pruebas Diagnósticas

El diagnóstico se establece mediante glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dL, glucosa plasmática 2 horas post-carga ≥200 mg/dL, HbA1c ≥6.5%, o glucosa aleatoria ≥200 mg/dL con síntomas clásicos. 1

Criterios Diagnósticos Específicos:

• Glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) después de 8 horas sin ingesta calórica. 1
• Glucosa plasmática 2 horas ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante prueba de tolerancia oral a la glucosa con 1.75 g/kg hasta máximo 75 g. 1
• HbA1c ≥6.5% (48 mmol/mol) medida en laboratorio certificado por NGSP. 1
• Glucosa aleatoria ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) con síntomas clásicos de hiperglucemia. 1

Pruebas para Clasificación:

• Medición de autoanticuerpos de islotes (GAD, IA-2, ZnT8, IAA) para distinguir DM1 de DM2. 1
• Péptido C plasmático o urinario puede ayudar en casos ambiguos. 1
• Cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato) o orina para evaluar cetosis. 1, 3

Consideraciones Especiales:

• En niños con hemoglobinopatías, la HbA1c sigue siendo recomendada para diagnóstico de DM2. 1
• La glucosa en ayunas sola puede sobrediagnosticar diabetes en niños. 1
• Aproximadamente 6% de jóvenes de 10-19 años con DM2 presentan cetoacidosis diabética al inicio. 1, 3

Cuadro Clínico

Síntomas Clásicos (DM1 y DM2):

Los síntomas típicos incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, polifagia, fatiga y visión borrosa, desarrollándose durante días a semanas antes del diagnóstico. 1

• Poliuria y polidipsia por efectos osmóticos de hiperglucemia crónica. 1
• Pérdida de peso a pesar de polifagia por catabolismo. 1
• Visión borrosa por cambios osmóticos en el cristalino. 1

Presentación de Diabetes Tipo 1:

• Muchos niños no se diagnostican hasta desarrollar cetoacidosis diabética (CAD), que es potencialmente mortal. 4
• Los niños menores de 6-7 años tienen "hipoglucemia desapercibida" por falta de capacidad cognitiva para reconocer síntomas. 1

Presentación de Diabetes Tipo 2:

• Obesidad presente en la mayoría (BMI ≥27 kg/m² o ≥85% para edad). 1
• Acantosis nigricans frecuentemente presente. 1, 3
• Edad típica >10 años en pubertad media o tardía. 1
• Puede presentarse con CAD en 6% de casos. 1, 3
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP) en niñas adolescentes. 1

Complicaciones Agudas:

• Hipoglucemia con síntomas neuroglicopénicos y autonómicos. 1
• Cetoacidosis diabética con deshidratación, acidosis y alteración del estado mental. 3
• Enfermedades intercurrentes aumentan riesgo de hiperglucemia severa y CAD. 1

Tratamiento

Diabetes Tipo 1

Todos los niños con DM1 deben tratarse con regímenes intensivos de insulina mediante múltiples inyecciones diarias o infusión subcutánea continua de insulina. 1

Terapia con Insulina:

• Régimen basal-bolo con insulina de acción rápida preprandial (aspart, lispro, glulisina) e insulina basal de acción prolongada (detemir, glargina, degludec). 1
• Insulina de acción rápida: inicio 0.25-0.5 horas, pico 1-3 horas, duración 3-5 horas. 1
• Insulina basal (detemir): inicio 2-4 horas, sin pico, duración 12-24 horas. 1, 5
• Insulina basal (glargina): inicio 2-4 horas, sin pico, duración hasta 24 horas. 1
• Insulina basal (degludec): inicio 2-4 horas, sin pico, duración >24 horas. 1

Dosificación Insulina (Estudios Clínicos):

• Dosis basal promedio: 0.49 U/kg/día en adultos con DM1. 5
• Dosis bolo promedio: 0.38 U/kg/día en adultos con DM1. 5
• Dosis basal pediátrica: 0.67 U/kg/día (rango 0.48-0.67). 5
• Dosis bolo pediátrica: 0.52 U/kg/día (rango 0.47-0.52). 5

Monitoreo:

• HbA1c cada 3 meses para evaluar control glucémico global. 1
• Meta de HbA1c <7.5% para la mayoría de niños y adolescentes, individualizada según necesidades. 1
• Monitoreo continuo de glucosa (MCG) o monitoreo intermitente debe ofrecerse para manejo en pacientes con múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina. 1
• Tiempo en rango objetivo y frecuencia de hipoglucemia deben considerarse además de HbA1c. 1

Diabetes Tipo 2

Para niños con DM2 metabólicamente estables (glucosa <250 mg/dL y HbA1c <9%), iniciar metformina junto con modificaciones de estilo de vida; para aquellos con glucosa ≥250 mg/dL o HbA1c ≥9%, iniciar insulina inmediatamente. 6, 3

Metformina - Primera Línea:

• Dosis inicial: 500 mg diarios, aumentar 500 mg cada 1-2 semanas hasta dosis ideal de 2000 mg diarios en dosis divididas. 6
• Ventajas: reduce HbA1c sin riesgo de hipoglucemia, peso estable o disminuye, mejora perfil lipídico. 1
• Efectos secundarios: molestias gastrointestinales más comunes. 1
• Contraindicaciones: insuficiencia renal, enfermedad hepática, condiciones hipoxémicas, infecciones severas, abuso de alcohol. 1
• Suspender temporalmente con enfermedades agudas asociadas con deshidratación o hipoxemia. 1

Insulina en DM2:

• Indicaciones para insulina inmediata: cetosis, cetoacidosis diabética, glucosa aleatoria ≥250 mg/dL, HbA1c >9%, o distinción poco clara entre DM1 y DM2. 6, 3
• Régimen típico: insulina basal al acostarse o régimen basal-bolo completo. 1
• Después de resolución de cetosis/cetoacidosis, agregar metformina y titular a 2000 mg diarios. 3
• Insulina puede reducirse 10-30% cada pocos días durante 2-6 semanas en pacientes con DM2 que alcanzan metas glucémicas. 3

Agentes Adicionales:

• Agonistas del receptor GLP-1 aprobados para uso pediátrico: efectivos para disminuir HbA1c y promover pérdida de peso. 6
• Contraindicación: historia familiar de cáncer medular de tiroides. 6
• Empagliflozina (inhibidor SGLT-2) ahora aprobada para diabetes tipo 2 pediátrica. 6
• Considerar agregar inhibidor SGLT-2 o agonista GLP-1 si control inadecuado con metformina en pacientes con factores de riesgo cardiovascular adicionales. 6

Metas Glucémicas:

• HbA1c objetivo <7% (53 mmol/mol) para la mayoría de niños y adolescentes con DM2. 1
• Metas más estrictas (HbA1c <6.5%) pueden ser apropiadas para pacientes seleccionados si se logran sin hipoglucemia significativa. 1
• Evaluar estado glucémico cada 3 meses e intensificar tratamiento si no se alcanzan metas. 1, 6

Monitoreo Glucémico:

• Monitoreo de glucosa capilar debe individualizarse según tratamiento farmacológico. 1
• Indicado para pacientes que toman insulina o medicamentos con riesgo de hipoglucemia, iniciando o cambiando régimen de tratamiento, no alcanzando metas, o con enfermedades intercurrentes. 1, 6
• MCG en tiempo real o intermitente debe ofrecerse para manejo en jóvenes con DM2 en múltiples inyecciones diarias o infusión subcutánea continua. 1

Modificaciones de Estilo de Vida (DM1 y DM2)

Terapia Nutricional:

• Debe proporcionarse por dietista registrado con experiencia en diabetes pediátrica al diagnóstico y al menos anualmente. 1, 6
• Enfoque en patrones de alimentación saludable con alimentos densos en nutrientes y de alta calidad. 1, 6
• Eliminar completamente bebidas con azúcar agregada. 6
• Evitar manipulación dietética excesivamente agresiva en niños muy pequeños. 1
• Recomendaciones culturalmente apropiadas y sensibles a recursos familiares. 1, 6
• Patrones dietéticos recomendados: Mediterránea, DASH, o vegetariana/vegana. 6

Actividad Física:

• ≥60 minutos diarios de ejercicio moderado a vigoroso para niños y adolescentes. 6
• Incluir actividades aeróbicas, fortalecimiento muscular y fortalecimiento óseo al menos 3 días por semana. 6
• Proporcionar prescripción escrita con duración, intensidad y frecuencia específicas. 6
• "Prueba de conversación" para definir nivel de actividad: durante actividad moderada se puede hablar pero no cantar; durante actividad vigorosa no se puede hablar sin pausar. 6

Manejo de Tiempo de Pantalla:

• Limitar tiempo de pantalla no académico a menos de 2 horas diarias. 6
• Desalentar pantallas de video y televisores en dormitorios de niños. 6

Manejo de Peso (DM2):

• Meta de disminución del 7-10% del exceso de peso a través de programas de estilo de vida integrales. 1, 6
• Programas deben ser apropiados para el desarrollo y culturalmente sensibles. 1
• Enfoque centrado en la familia con toda la familia adoptando hábitos saludables. 6

Educación y Apoyo

Todos los jóvenes con diabetes y sus familias deben recibir educación integral sobre autocontrol de diabetes y apoyo que sea culturalmente apropiado y específico para el tipo de diabetes, comenzando inmediatamente al diagnóstico. 1, 6

• Educación debe proporcionarse para que el individuo y la familia se vuelvan progresivamente independientes en el autocontrol. 1
• Involucrar a la familia es componente importante del manejo óptimo durante toda la infancia y adolescencia. 1
• Equipo interprofesional esencial: médico, especialista certificado en educación y cuidado de diabetes, dietista registrado, especialista en salud conductual o trabajador social. 6
• Evaluación de factores conductuales, emocionales y psicosociales que interfieren con implementación del tratamiento. 1

Manejo Escolar

La información debe suministrarse a la escuela o guardería para que el personal esté consciente del diagnóstico de diabetes y de los signos, síntomas y tratamiento de hipoglucemia. 1

• Monitoreo de glucosa debe realizarse en la escuela antes del almuerzo y cuando hay signos o síntomas de niveles anormales de glucosa. 1
• Muchos niños requieren apoyo para administración de insulina por inyección o bomba antes del almuerzo en la escuela. 1
• Comunicación cercana y cooperación del personal escolar son esenciales para manejo óptimo, seguridad y oportunidades académicas máximas. 1

Manejo de Enfermedades Intercurrentes

Las reglas de manejo en días de enfermedad, incluyendo evaluación de cetosis con cada enfermedad, deben establecerse y enseñarse para prevenir hiperglucemia severa y CAD. 1

• Enfermedades intercurrentes son más frecuentes en niños pequeños. 1
• Monitoreo de cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato) tiene ventajas prácticas y clínicas sobre cetonas urinarias. 1
• Cetosis matutina en ayunas puede ocurrir en niños pequeños con DM1 en ausencia de enfermedad. 1

Comorbilidades (DM2)

Abordar comorbilidades al diagnóstico y durante todo el tratamiento, incluyendo manejo de obesidad, dislipidemia, hipertensión y tamizaje de complicaciones microvasculares. 6

• Pérdida de peso, aumento de actividad y mejora del control glucémico frecuentemente resultan en mejora de niveles lipídicos. 1
• Si estas acciones fallan, deben usarse medicamentos para dislipidemia. 1
• Estatinas absolutamente contraindicadas en embarazo. 1

Consideraciones Especiales

• La adherencia es un problema mayor que merece énfasis: ningún régimen médico puede ser mejor que la capacidad de la familia/individuo para implementarlo. 1
• Las metas glucémicas pueden necesitar modificarse considerando que niños menores de 6-7 años tienen mayor riesgo de secuelas de hipoglucemia. 1
• Para adolescentes que requieren más flexibilidad, considerar cambio a programa basal-bolo con insulina de acción rápida preprandial o infusión subcutánea continua. 1
• El tratamiento inicial con insulina puede aumentar adherencia a largo plazo al mejorar la percepción del paciente sobre la seriedad de la enfermedad en DM2. 6
• Muchos pacientes pediátricos con DM2 pueden retirarse gradualmente de terapia con insulina y posteriormente manejarse con metformina y modificación de estilo de vida. 6