Tratamiento de la Diabetes en Niños
La mayoría de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con regímenes intensivos de insulina mediante inyecciones múltiples diarias o infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina) desde el momento del diagnóstico. 1, 2
Diabetes Tipo 1: Enfoque Principal de Tratamiento
Terapia con Insulina (Pilar Fundamental)
La insulina es esencial para la supervivencia en todos los niños con diabetes tipo 1 2, 3. El régimen debe incluir:
- Aproximadamente 50% de la dosis diaria total como insulina basal y 50% como insulina prandial, con dosis iniciales típicamente de 0.4-1.0 unidades/kg/día 2
- Análogos de insulina de acción rápida antes de las comidas combinados con análogos de insulina basal de acción prolongada 2
- Durante la pubertad, los requerimientos aumentan hasta 1.5 unidades/kg/día debido a influencias hormonales 2
Opciones de Administración de Insulina
Inyecciones múltiples diarias (MDI): Combinan insulina basal de acción prolongada con bolos prandiales de insulina de acción rápida 1, 2, 4
Infusión subcutánea continua de insulina (CSII/bomba): Debe considerarse fuertemente, especialmente en niños pequeños, ya que se asocia con 2, 3:
- Niveles más bajos de HbA1c
- Tasas reducidas de hipoglucemia
- Mejor calidad de vida
- Mayor satisfacción con el tratamiento
Los sistemas automatizados de administración de insulina mejoran el control glucémico y reducen la hipoglucemia, y deben considerarse en niños con diabetes tipo 1 1
Metas Glucémicas y Monitoreo
Objetivos de HbA1c
- Meta de HbA1c <7.5% para la mayoría de los niños y adolescentes 1, 3
- Una meta más baja (<7.0%) es razonable si se puede lograr sin hipoglucemia excesiva 1
- Metas menos estrictas (<8%) pueden ser apropiadas para pacientes con historia de hipoglucemia severa o comorbilidades extensas 1
- Consideración especial para niños menores de 6 años: tienen mayor riesgo de hipoglucemia y a menudo no pueden reconocer, articular o manejar los síntomas 1
Monitoreo de Glucosa
- Todos los niños deben realizar automonitoreo de glucosa múltiples veces al día (hasta 6-10 veces/día), incluyendo antes de comidas, antes de acostarse, y según sea necesario para seguridad durante ejercicio o conducción 1
- El monitoreo continuo de glucosa (CGM) debe considerarse en todos los niños con diabetes tipo 1 como herramienta adicional para mejorar el control glucémico 1, 3
- Los beneficios del CGM se correlacionan con la adherencia al uso continuo del dispositivo 1
- Medir HbA1c cada 3 meses para evaluar el control glucémico general 2
Manejo del Ejercicio
- Recomendar 60 minutos de actividad aeróbica moderada a vigorosa diariamente, con actividades de fortalecimiento muscular y óseo al menos 3 días por semana 2
- Los niveles de glucosa pre-ejercicio deben estar entre 90-250 mg/dL (5-13 mmol/L) antes de iniciar actividad física 2
- Prevenir hipoglucemia inducida por ejercicio mediante: 2
- Reducir insulina prandial para la comida/refrigerio antes del ejercicio en 10-50%
- Aumentar ingesta de carbohidratos
- Reducir dosis de insulina basal en 20% después del ejercicio
- Posponer actividad intensa si glucosa ≥350 mg/dL con cetonas moderadas a grandes en orina o β-hidroxibutirato >1.5 mmol/L 2
Educación y Apoyo Integral
La familia debe recibir atención de un equipo especializado en diabetes pediátrica que incluya 3:
- Endocrinólogo pediátrico
- Educador en diabetes
- Dietista registrado
- Psicólogo o trabajador social
La educación integral en autocontrol de la diabetes debe comenzar inmediatamente al diagnóstico y continuar con actualizaciones regulares, incluyendo 3:
- Técnicas de administración de insulina
- Monitoreo de glucosa
- Reconocimiento y tratamiento de hipoglucemia
- Reconocimiento de hiperglucemia y monitoreo de cetonas
Manejo Nutricional
- La terapia nutricional médica individualizada es un componente esencial y debe ser proporcionada por un dietista registrado experimentado 1, 3
- El monitoreo de carbohidratos es clave para el control glucémico óptimo 3
- La ingesta calórica debe apoyar el crecimiento y desarrollo normal mientras se mantiene un peso saludable 3
- Precaución: Debe evitarse la manipulación dietética excesivamente agresiva en niños muy pequeños 1
Manejo de Enfermedades Intercurrentes
Las enfermedades intercurrentes son más frecuentes en niños pequeños. Deben establecerse y enseñarse reglas para el manejo de días de enfermedad, incluyendo evaluación de cetosis con cada enfermedad, para prevenir hiperglucemia severa y cetoacidosis diabética que requiera hospitalización 1
Aspectos Psicosociales Críticos
- Evaluar problemas psicosociales y angustia relacionada con la diabetes, generalmente comenzando a los 7-8 años de edad 1
- La detección temprana de depresión, ansiedad, trastornos alimentarios y dificultades de aprendizaje puede facilitar opciones de tratamiento efectivas 1
- La participación familiar en el manejo de la diabetes sigue siendo un componente importante del manejo óptimo durante toda la infancia y adolescencia 1
- La transferencia prematura del cuidado de la diabetes al niño puede resultar en agotamiento, falta de adherencia y deterioro del control glucémico 1
- Ofrecer tiempo a solas con el proveedor de atención a partir de los 12 años o cuando sea apropiado para el desarrollo 1
Detección de Condiciones Asociadas
Evaluar la presencia de condiciones autoinmunes asociadas con diabetes tipo 1 poco después del diagnóstico y si se desarrollan síntomas 1, incluyendo:
- Disfunción tiroidea
- Enfermedad celíaca
Diabetes Tipo 2 en Niños: Enfoque de Tratamiento
Manejo Farmacológico
Iniciar terapia farmacológica, además de asesoramiento conductual para nutrición saludable y cambios en actividad física, al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 1
En individuos con diabetes diagnosticada incidentalmente o metabólicamente estable (HbA1c <8.5% y asintomáticos): 1
- La metformina es el tratamiento farmacológico inicial de elección si la función renal es normal
- Titulación hasta 2,000 mg por día según tolerancia
En jóvenes con hiperglucemia marcada (glucosa ≥250 mg/dL, HbA1c ≥8.5%) sin acidosis que son sintomáticos: 1
- Deben ser tratados inicialmente con insulina de acción prolongada mientras se inicia y titula la metformina
En individuos con cetosis/cetoacidosis: 1
- El tratamiento con insulina subcutánea o intravenosa debe iniciarse para corregir rápidamente la hiperglucemia y el trastorno metabólico
- Una vez resuelta la acidosis, debe iniciarse metformina mientras se continúa la terapia con insulina subcutánea
Si no se cumplen las metas glucémicas con metformina (con o sin insulina de acción prolongada): 1
- Debe considerarse la terapia con agonistas del receptor de GLP-1 aprobados para jóvenes con diabetes tipo 2 en niños de 10 años o más (si no hay antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2)
Meta Glucémica para Tipo 2
Una meta de HbA1c más baja en jóvenes con diabetes tipo 2 en comparación con las recomendadas en diabetes tipo 1 está justificada por un menor riesgo de hipoglucemia y mayor riesgo de complicaciones 1
Consideraciones sobre Hospitalización
La hospitalización al diagnóstico es necesaria si el niño presenta 3:
- Cetoacidosis diabética o trastornos metabólicos severos
- El centro carece de experiencia en manejo ambulatorio de niños recién diagnosticados
Para niños muy pequeños, debe considerarse fuertemente la hospitalización incluso sin trastorno metabólico severo para asegurar educación inicial integral y apoyo familiar 3
Asesoramiento Preconcepcional
A partir del inicio de la pubertad o al diagnóstico de diabetes, todas las adolescentes y mujeres en edad fértil deben recibir educación sobre los riesgos de malformaciones asociadas con control metabólico deficiente y el uso de anticoncepción efectiva para prevenir embarazos no planificados 1