What are the recommendations for a patient with herpetic keratitis (inflammation of the cornea due to herpes simplex virus) considering the herpes zoster (shingles) vaccine?

Vaccinazione contro lo Zoster in Pazienti con Storia di Cheratite Erpetica

Raccomandazione Principale

I pazienti con storia di cheratite erpetica da virus herpes simplex (HSV) possono ricevere il vaccino ricombinante Shingrix in sicurezza, mentre devono evitare assolutamente il vecchio vaccino vivo attenuato Zostavax, che è controindicato e può causare riattivazione della malattia oculare. 1, 2

Distinzione Critica tra HSV e VZV

È fondamentale distinguere tra:

• Cheratite erpetica da HSV (herpes simplex) - causata dal virus herpes simplex, che provoca cheratite corneale ricorrente 3
• Herpes zoster oftalmico (HZO) - causato dalla riattivazione del virus varicella-zoster (VZV), che colpisce la distribuzione del nervo trigemino 4, 2

Il vaccino contro lo zoster (Shingrix) previene la riattivazione del VZV, non dell'HSV. 1 Pertanto, un paziente con storia di cheratite da HSV non ha controindicazioni specifiche alla vaccinazione contro lo zoster, poiché sono virus completamente diversi.

Raccomandazioni per il Vaccino Ricombinante (Shingrix)

Sicurezza ed Efficacia

• Shingrix è un vaccino ricombinante non vivo contenente solo un frammento proteico del VZV, quindi non può causare infezione o riattivazione virale in nessuna circostanza 1, 2
• L'efficacia è del 97,2% nella prevenzione dell'herpes zoster negli adulti ≥50 anni 1
• È raccomandato per tutti gli adulti ≥50 anni, indipendentemente dalla storia di precedenti episodi di herpes zoster o altre condizioni mediche croniche 1

Schema Vaccinale

• Somministrare due dosi per via intramuscolare: prima dose immediatamente, seconda dose dopo 2-6 mesi (intervallo minimo 4 settimane) 1
• Per pazienti immunocompromessi ≥18 anni, considerare un intervallo più breve di 1-2 mesi tra le dosi 1

Controindicazioni Assolute: Zostavax

Non utilizzare mai il vaccino vivo attenuato Zostavax in pazienti con storia di malattia oculare da herpes virus. 5, 6

Evidenza di Riattivazione con Zostavax

• Un caso documentato descrive un uomo di 63 anni con storia di cheratouvite da herpes zoster, quiescente da 3,5 anni senza terapia, che ha sviluppato riattivazione della cheratouvite 2 settimane dopo la somministrazione di Zostavax 5
• Il meccanismo proposto è che il vaccino vivo aumenta l'immunità cellulo-mediata contro gli antigeni virali, che possono persistere nella cornea, scatenando una risposta infiammatoria 5, 6
• Sono stati raccolti 24 casi di cheratite unilaterale associata a vaccini VZV vivi, con insorgenza entro giorni dalla vaccinazione 6

Considerazioni Speciali per Pazienti con Storia di HZO

Evidenza Recente su Shingrix e Riattivazione

• Uno studio retrospettivo del 2024 ha trovato un rischio leggermente aumentato di ricorrenza di HZO nei primi 56 giorni dopo vaccinazione con Shingrix (37,7 vs 26,2 per 1000 persone-anno; HR aggiustato 1,64) 7
• Tuttavia, questo rischio minimo è ampiamente superato dai benefici della prevenzione di nuovi episodi di herpes zoster, che hanno un'incidenza molto più elevata e complicanze potenzialmente devastanti 1, 4

Approccio Pratico

• Vaccinare comunque i pazienti con storia di HZO, poiché avere avuto un episodio non fornisce protezione affidabile contro episodi futuri (rischio di ricorrenza a 10 anni: 10,3%) 1, 4
• Attendere almeno 2 mesi dopo la risoluzione dei sintomi acuti prima di somministrare il vaccino 1, 4
• Informare il paziente della possibilità di monitoraggio oculistico nei primi 2 mesi post-vaccinazione se ha storia di HZO, per identificare precocemente eventuali ricorrenze 7

Gestione dell'Herpes Zoster Oftalmico Acuto

Se il paziente sviluppa HZO (con coinvolgimento di fronte, palpebra o naso):

• Iniziare immediatamente terapia antivirale orale (valaciclovir 1000 mg tre volte al giorno o aciclovir 800 mg cinque volte al giorno per 7-10 giorni), idealmente entro 72 ore dall'insorgenza del rash 4, 2
• Consultazione oftalmologica urgente entro 24 ore 4
• Applicare lubrificanti oculari non conservati (ialuronato o carbossimellosio) ogni 2 ore 4, 2
• Revisione oftalmologica quotidiana durante la malattia acuta 4, 2

Fattori di Rischio per Esiti Sfavorevoli

• Età avanzata, diabete mellito e storia di ≥2 procedure oculari pregresse sono fattori di rischio per esiti sfavorevoli nella cheratite da HSV (non HZO) 3
• Questi fattori non costituiscono controindicazioni alla vaccinazione, ma identificano pazienti che beneficerebbero particolarmente della prevenzione 1

Algoritmo Decisionale

1. Identificare il tipo di cheratite erpetica: HSV vs VZV
2. Se storia di cheratite da HSV: procedere con Shingrix senza controindicazioni specifiche 1
3. Se storia di HZO: attendere ≥2 mesi dalla risoluzione dei sintomi acuti, poi vaccinare con Shingrix 1, 4
4. Mai utilizzare Zostavax in pazienti con qualsiasi storia di malattia oculare erpetica 5, 6
5. Informare i pazienti con storia di HZO della possibilità di monitoraggio oculistico post-vaccinazione 7

Errori Comuni da Evitare

• Non confondere HSV con VZV: sono virus diversi con implicazioni diverse per la vaccinazione 3
• Non ritardare la vaccinazione per paura di riattivazione: il rischio minimo con Shingrix è superato dai benefici 1, 7
• Non utilizzare mai corticosteroidi topici senza terapia antivirale sistemica concomitante in caso di riattivazione, poiché potenziano l'infezione virale 2
• Non somministrare Zostavax a pazienti con storia di malattia oculare erpetica 5, 6