Vaccinazione contro l'Herpes Zoster in Pazienti con Storia di Cheratite Erpetica
Raccomandazione Principale
I pazienti con storia di cheratite erpetica da herpes zoster dovrebbero ricevere il vaccino ricombinante Shingrix (RZV), non il vaccino vivo attenuato Zostavax, con la consapevolezza che esiste un rischio raro ma documentato di riattivazione della cheratite. 1, 2
Selezione del Vaccino: Shingrix vs Zostavax
Perché Shingrix è Preferito
L'American Academy of Ophthalmology raccomanda fortemente il vaccino ricombinante (RZV/Shingrix) rispetto al vaccino vivo attenuato (ZVL/Zostavax) per tutti gli adulti ≥50 anni, con efficacia superiore (96% vs 70%). 1, 3
Il vaccino ricombinante Shingrix contiene solo un frammento proteico virale (glicoproteina E) con adiuvante AS01B, non virus vivo, riducendo teoricamente il rischio di riattivazione virale rispetto a Zostavax. 2
Zostavax ha dimostrato efficacia in declino drammatico nel tempo, scendendo a solo 14.1% entro 10 anni dalla vaccinazione. 2
Rischio di Riattivazione della Cheratite
Il rischio di riattivazione della cheratite erpetica esiste con entrambi i vaccini, ma è significativamente più elevato e meglio documentato con il vaccino vivo attenuato Zostavax. 4, 5
Con Zostavax (vaccino vivo), sono stati riportati 24 casi di cheratite unilaterale associata alla vaccinazione, con insorgenza tipicamente entro giorni dalla somministrazione. 5
Un caso documentato descrive un paziente di 63 anni con cheratite da herpes zoster quiescente per 3.5 anni che ha sviluppato riattivazione di cheratouveite 2 settimane dopo Zostavax. 4
Con Shingrix (vaccino ricombinante), esiste solo un singolo caso riportato in letteratura di riattivazione di cheratite erpetica, rendendo questo evento estremamente raro. 6
Meccanismo della Riattivazione
La riattivazione della cheratite dopo vaccinazione è causata dall'aumento dell'immunità cellulo-mediata (CMI) indotta dal vaccino che reagisce contro antigeni virali persistenti nella cornea. 4, 5
I pazienti con storia di herpes zoster oftalmico possono avere antigeni virali persistenti nei loro tessuti corneali anche anni dopo l'episodio acuto. 4
Il vaccino, progettato per potenziare la CMI per prevenire la riattivazione sistemica dell'herpes zoster, può paradossalmente scatenare una risposta immunitaria locale contro questi antigeni residui. 4
Questo meccanismo è biologicamente plausibile ed è supportato dalla relazione temporale tra vaccinazione e insorgenza di cheratite (tipicamente giorni-settimane). 5
Algoritmo Decisionale per la Vaccinazione
Valutazione Pre-Vaccinazione
Determinare lo stato attuale della malattia oculare:
Verificare quale vaccino utilizzare:
Protocollo di Vaccinazione
Somministrare la prima dose di Shingrix quando la cheratite è completamente quiescente da almeno 2-3 mesi. 4, 5
Programmare la seconda dose 2-6 mesi dopo la prima dose (intervallo minimo 4 settimane se necessario). 2
Informare il paziente del rischio raro ma possibile di riattivazione della cheratite e istruirlo a contattare immediatamente l'oftalmologo se sviluppa sintomi oculari. 4, 5, 6
Monitoraggio Post-Vaccinazione
Istruire il paziente a riconoscere i segni di riattivazione: dolore oculare, arrossamento, fotofobia, riduzione della vista, sensazione di corpo estraneo. 4
Considerare una visita oftalmologica di controllo 2-4 settimane dopo ciascuna dose di vaccino, specialmente se la storia di cheratite erpetica era grave o recente. 4
La maggior parte dei casi di riattivazione si verifica entro giorni-settimane dalla vaccinazione. 5
Gestione della Riattivazione se Dovesse Verificarsi
Se si verifica riattivazione della cheratite dopo vaccinazione, il trattamento standard con antivirali orali e corticosteroidi topici è generalmente efficace. 4, 5
Iniziare immediatamente aciclovir orale 800 mg 5 volte al giorno per 7 giorni (o valaciclovir 1000 mg tre volte al giorno per 7 giorni). 3, 4
Aggiungere prednisolone acetato topico e cicloplegici (ciclopentolato) per controllare l'infiammazione. 3, 4
I corticosteroidi topici devono sempre essere utilizzati in concomitanza con terapia antivirale sistemica, mai da soli. 3
Nella maggior parte dei casi riportati, la cheratite si è risolta con il trattamento, sebbene alcuni pazienti abbiano richiesto terapia steroidea prolungata. 4, 5
Considerazioni sul Rapporto Rischio-Beneficio
Nonostante il rischio raro di riattivazione, i benefici della vaccinazione superano generalmente i rischi, specialmente con il vaccino ricombinante Shingrix. 1, 2
Il rischio di sviluppare herpes zoster oftalmico senza vaccinazione è 10-25% di tutti gli episodi di herpes zoster, con complicanze potenzialmente gravi inclusa perdita permanente della vista. 7
L'efficacia di Shingrix nel prevenire herpes zoster è 97.2% negli adulti ≥50 anni, riducendo drasticamente il rischio di un nuovo episodio oftalmico. 2, 8
La riattivazione post-vaccinale, quando si verifica, è tipicamente autolimitante o risponde bene al trattamento, mentre un nuovo episodio di herpes zoster oftalmico non vaccinato può causare danni permanenti. 5
Insidie Comuni da Evitare
Non utilizzare mai Zostavax (vaccino vivo) in pazienti con storia di herpes zoster oftalmico—solo Shingrix è appropriato. 1, 2
Non vaccinare durante un episodio attivo di cheratite o entro 2-3 mesi dalla risoluzione completa. 4
Non omettere di informare il paziente del rischio di riattivazione e dell'importanza del monitoraggio post-vaccinale. 4, 5
Non utilizzare corticosteroidi topici senza copertura antivirale sistemica se si verifica riattivazione. 3
Non confondere la vaccinazione contro herpes zoster con la vaccinazione contro varicella—sono indicazioni diverse per popolazioni diverse. 2