What is the management of femoral vein thrombosis in a patient with no contraindications to anticoagulation?

Manejo de la Trombosis Venosa Femoral

Recomendación Principal

La anticoagulación terapéutica es el tratamiento de primera línea para la trombosis venosa femoral (TVP proximal) en pacientes sin contraindicaciones, con una duración mínima de 3 meses. 1

Anticoagulación como Tratamiento Estándar

Inicio del tratamiento:

• La anticoagulación debe iniciarse inmediatamente al confirmar el diagnóstico de TVP femoral, ya que esta localización proximal conlleva riesgo significativo de extensión y embolia pulmonar 1
• Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son preferibles sobre los antagonistas de vitamina K para la fase de tratamiento 1
• Si se utilizan heparinas, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es preferible sobre la heparina no fraccionada 1, 2

Duración del tratamiento:

• Mínimo 3 meses de anticoagulación terapéutica para todos los pacientes con TVP aguda 1
• Para TVP provocada por factor de riesgo transitorio mayor (cirugía mayor, trauma): 3 meses y suspender 1
• Para TVP provocada por factor de riesgo transitorio menor (tratamiento hormonal, lesiones menores, viajes prolongados): considerar suspender después de 3 meses 1
• Para TVP no provocada o con factor de riesgo persistente: anticoagulación extendida indefinida con reevaluación anual 1, 3

Terapias Intervencionistas: Cuándo NO Utilizarlas

La evidencia más reciente y de mayor calidad (ensayo ATTRACT) demostró que la trombólisis dirigida por catéter NO mejora el síndrome postrombótico a 2 años en comparación con anticoagulación sola. 1

Reservar terapias de remoción de trombo únicamente para:

• Phlegmasia cerulea dolens (amenaza de pérdida de extremidad) 1
• Propagación central del trombo a pesar de anticoagulación adecuada 1
• Pacientes severamente sintomáticos con bajo riesgo de sangrado 1

Advertencia crítica: La trombólisis aumenta el riesgo de sangrado mayor (1.5% vs 0.5%) sin beneficio claro en calidad de vida 1, 4

Consideraciones Especiales: Síndrome de May-Thurner

• La TVP iliofemoral izquierda en pacientes jóvenes y sanos debe hacer sospechar compresión venosa ilíaca (Síndrome de May-Thurner) 1
• Aunque existe consenso para tratar lesiones obstructivas ilíacas con stents además de anticoagulación, no existen ensayos controlados aleatorizados que respalden esta práctica 1
• La TVP recurrente en la extremidad afectada es más frecuente con anticoagulación sola comparado con trombectomía y stent ilíaco 1

Medias de Compresión Graduada: NO Recomendadas Rutinariamente

Ensayos aleatorizados recientes (incluyendo el ensayo SOX) NO encontraron beneficio específico de las medias de compresión para prevenir el síndrome postrombótico. 1

• Pueden considerarse únicamente para manejo sintomático en conjunto con elevación de la pierna, si el paciente tolera anticoagulación terapéutica 1
• No deben prescribirse rutinariamente con el propósito de reducir el síndrome postrombótico 1

Manejo en Pacientes con Contraindicación para Anticoagulación

Si existe contraindicación absoluta para anticoagulación:

• Colocar filtro de vena cava inferior (preferiblemente recuperable) 1
• Reevaluar frecuentemente el estado de la contraindicación 1, 5
• Iniciar anticoagulación y remover el filtro tan pronto como se resuelva la contraindicación 5, 6

Advertencia: La trombectomía en pacientes que no pueden recibir anticoagulación probablemente no ofrece beneficio clínico según extrapolación del ensayo ATTRACT 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Confirmar TVP femoral → Iniciar anticoagulación inmediatamente 1
2. Evaluar factores provocadores:
   • Factor transitorio mayor → 3 meses 1
   • Factor transitorio menor → considerar 3 meses 1
   • No provocada/factor persistente → indefinida 1, 3
3. Evaluar amenaza de extremidad:
   • NO amenaza → anticoagulación sola 1
   • SÍ amenaza (phlegmasia) → considerar trombólisis/trombectomía 1
4. Reevaluar anualmente si está en anticoagulación extendida 1

Errores Comunes a Evitar

• NO utilizar trombólisis rutinariamente en TVP femoral sin amenaza de extremidad, ya que aumenta sangrado sin mejorar síndrome postrombótico 1, 4
• NO prescribir medias de compresión con el objetivo de prevenir síndrome postrombótico, ya que la evidencia no respalda esta práctica 1
• NO suspender anticoagulación antes de 3 meses en ningún paciente con TVP aguda 1, 2
• NO retrasar indefinidamente el tratamiento sin protección con filtro de VCI en pacientes con contraindicación, ya que la TVP proximal no tratada conlleva riesgo sustancial de embolia pulmonar 5, 6