What are the tips for determining the optimal site for blind paracentesis in a patient with grade 2 ascites without ultrasound (USG) guidance?

Tips untuk Menentukan Titik Parasentesis Blind pada Asites Grade 2

Gunakan kuadran kiri bawah sebagai lokasi pilihan utama untuk parasentesis blind, yaitu 2 jari (3 cm) ke arah kepala dan 2 jari ke arah medial dari spina iliaka anterior superior kiri. 1

Lokasi Optimal untuk Parasentesis Blind

Kuadran kiri bawah adalah lokasi terbaik karena memiliki keunggulan anatomis yang signifikan dibandingkan lokasi lain: 1, 2

• Dinding abdomen lebih tipis di kuadran kiri bawah (rata-rata 1.8 cm) dibandingkan garis tengah infraumbilikal (2.4 cm), dengan perbedaan yang signifikan secara statistik (P<0.001) 2
• Kedalaman cairan asites lebih besar di kuadran kiri bawah (2.86 cm vs 2.29 cm di garis tengah, P=0.017) 2
• Pool cairan lebih besar terkumpul di area ini, meningkatkan tingkat keberhasilan prosedur 1

Teknik Penentuan Titik yang Tepat

Untuk menentukan titik parasentesis di kuadran kiri bawah dengan tepat: 1

• Identifikasi spina iliaka anterior superior kiri sebagai landmark utama
• Ukur 2 jari (sekitar 3 cm) ke arah kranial dari spina iliaka anterior superior
• Ukur 2 jari (sekitar 3 cm) ke arah medial dari titik tersebut
• Titik ini berada minimal 8 cm dari garis tengah untuk menghindari pembuluh darah epigastrika 1

Struktur Penting yang Harus Dihindari

Pembuluh Darah Epigastrika

Hindari arteri epigastrika inferior dan superior yang berjalan di pertengahan antara pubis dan spina iliaka anterior superior, kemudian naik ke arah kranial di dalam sarung rektus: 1

• Pembuluh ini merupakan penyebab utama komplikasi perdarahan
• Lokasi di kuadran kiri bawah yang direkomendasikan secara alami menghindari pembuluh ini
• Jaga jarak minimal 8 cm dari garis tengah untuk keamanan maksimal 1

Pembuluh Kolateral yang Terlihat

• Hindari semua pembuluh kolateral yang terlihat di permukaan kulit 1
• Studi laparoskopi menunjukkan kolateral dapat muncul di garis tengah dan berisiko ruptur 1
• Inspeksi visual area yang akan ditusuk sebelum prosedur

Organ Intra-abdomen

• Hindari hepar yang membesar atau limpa yang membesar 3
• Pada asites grade 2, risiko tusukan usus lebih tinggi karena volume cairan terbatas 4
• Studi menunjukkan loop usus berisi udara dapat berada di antara dinding abdomen dan cairan pada 6 dari 8 pasien dengan cairan di flank 4

Pertimbangan Khusus untuk Asites Grade 2

Tantangan Volume Cairan Terbatas

Asites grade 2 memiliki tantangan khusus karena: 5

• Minimal 1,500 mL cairan harus ada sebelum dullness flank dapat terdeteksi pada pemeriksaan fisik 5
• Volume yang lebih sedikit meningkatkan risiko kegagalan prosedur blind
• Distribusi cairan tidak merata - cairan cenderung terkumpul di regio perihepatik terlebih dahulu, kemudian sekitar kandung kemih dan parit parakolik kanan, baru kemudian di flank kiri 4

Konfirmasi Sebelum Prosedur

Sebelum melakukan parasentesis blind pada asites grade 2: 5

• Lakukan perkusi untuk mengkonfirmasi shifting dullness (sensitivitas 83%, spesifisitas 56%) 5
• Jika tidak ada flank dullness, kemungkinan asites kurang dari 10% dan parasentesis sebaiknya tidak dilakukan 5
• Pertimbangkan bahwa pemeriksaan fisik saja dapat melewatkan cairan kurang dari 1,500 mL 5

Posisi Pasien untuk Meningkatkan Keberhasilan

Posisi left lateral oblique (miring ke kiri) sangat direkomendasikan untuk asites grade 2: 2

• Dalam posisi ini, kedalaman asites di kuadran kiri bawah meningkat signifikan (4.57 cm vs 2.78 cm di garis tengah, P<0.0001) 2
• Gravitasi membantu mengumpulkan cairan di area target
• Posisi ini menjauhkan usus dari jalur jarum

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

Keterbatasan Parasentesis Blind pada Asites Grade 2

Tingkat keberhasilan parasentesis blind pada lokasi klasik hanya 58%, tergantung jumlah cairan: 4

• Studi menunjukkan 69% kasus memerlukan perubahan lokasi ≥5 cm dari titik anatomis konvensional ketika menggunakan ultrasound 6
• 6 kasus yang direncanakan secara anatomis harus dibatalkan ketika ultrasound menunjukkan volume asites tidak adekuat 6

Kontraindikasi Absolut

Meskipun koagulopati BUKAN kontraindikasi (komplikasi perdarahan <1/1000 prosedur), hindari parasentesis pada: 1

• Hiperfibrinolisis yang jelas secara klinis (ekimosis atau hematoma tiga dimensi) 1
• Disseminated intravascular coagulation (DIC) yang jelas secara klinis 1

Obesitas Abdominal

• Obesitas meningkatkan ketebalan dinding abdomen di garis tengah, membuat pendekatan lateral seperti kuadran kiri bawah lebih berhasil 1
• Pertimbangkan bahwa jarum mungkin tidak mencapai cairan pada pasien obesitas 2

Rekomendasi Praktis Berdasarkan Bukti Terkini

Meskipun pertanyaan ini tentang teknik blind, penting untuk memahami bahwa panduan terkini sangat merekomendasikan penggunaan ultrasound: 7

• Society of Hospital Medicine (2019) merekomendasikan ultrasound guidance untuk semua parasentesis untuk mengurangi komplikasi serius 7
• American Association for the Study of Liver Diseases merekomendasikan ultrasound guidance terutama untuk large volume paracentesis 1
• Ultrasound dapat mendeteksi asites ketika volume melebihi 100 mL 3

Kapan Ultrasound Sangat Diperlukan

Ultrasound sangat direkomendasikan (bukan hanya opsional) pada kondisi: 1

• Obesitas - dinding abdomen tebal
• Riwayat operasi abdomen ekstensif - adhesi dan perubahan anatomi
• Distensi usus berat - risiko tusukan usus tinggi
• Asites grade 2 - volume terbatas meningkatkan risiko kegagalan

Jika ultrasound tersedia, gunakan untuk marking site minimal sebelum prosedur, bahkan jika tidak menggunakan real-time guidance, karena ini meningkatkan keamanan dan tingkat keberhasilan secara signifikan. 1, 7, 6