Meta de TSH para Pacientes em Fertilização In Vitro
Para pacientes realizando fertilização in vitro, a meta de TSH deve ser ≤2,5 mIU/L, idealmente próxima a 1 mIU/L, antes de iniciar o ciclo de FIV.
Evidência para Meta de TSH ≤2,5 mIU/L
Estudos demonstram que níveis de TSH >2,5 mIU/L estão associados a piores desfechos reprodutivos em FIV, com menores taxas de gravidez clínica (OR ajustado 0,52; IC 95% 0,29-0,95) e nascidos vivos (OR ajustado 0,53; IC 95% 0,29-0,99) em mulheres eutireoidianas 1.
Um estudo retrospectivo com 6.088 pacientes demonstrou que mulheres com TSH ≤3 mIU/L tiveram taxa de nascidos vivos significativamente maior (51,79% vs 47,89%, P=0,024) comparadas àquelas com TSH >3 mIU/L 2.
Análises sugerem que o limiar ideal de TSH pode estar mais próximo de 1 mIU/L do que 2,5 mIU/L para otimizar as taxas de concepção em reprodução assistida 3.
Protocolo de Tratamento e Monitorização
Avaliação Inicial
- Medir TSH e T4 livre antes de iniciar o ciclo de FIV, confirmando função tireoidiana adequada 4.
- Medir anticorpos anti-TPO para identificar etiologia autoimune, que prediz maior risco de progressão para hipotireoidismo manifesto (4,3% vs 2,6% ao ano em indivíduos negativos para anticorpos) 4.
Tratamento com Levotiroxina
- Iniciar levotiroxina se TSH >2,5 mIU/L, mesmo com T4 livre normal, para otimizar desfechos de FIV 4, 1.
- Para mulheres com TSH >10 mIU/L, o tratamento é obrigatório independentemente de sintomas, devido ao risco de aproximadamente 5% ao ano de progressão para hipotireoidismo manifesto 4.
- Dose inicial de levotiroxina: aproximadamente 1,6 mcg/kg/dia para pacientes <70 anos sem doença cardíaca 4.
Monitorização Durante Estimulação Ovariana
- Reavaliar TSH e T4 livre a cada 6-8 semanas durante titulação da levotiroxina até atingir meta de TSH ≤2,5 mIU/L 4, 5.
- Flutuações prematuras de TSH podem ocorrer durante a hiperestimulação ovariana controlada, mas não parecem impactar as taxas de gravidez 3.
- Uma vez estabilizada a dose, monitorar TSH a cada 6-12 meses ou se houver mudança nos sintomas 4.
Controvérsias e Nuances na Literatura
Evidência Conflitante sobre Limiar de TSH
- Um estudo com 816 pacientes não encontrou diferença significativa nas taxas de gravidez clínica entre TSH <2,5 mIU/L (27,1%) e TSH ≥2,5 mIU/L (23,9%), P=0,3 6.
- Outro estudo prospectivo com 270 mulheres tratadas para hipotireoidismo subclínico não demonstrou benefício adicional em manter TSH <2,5 mIU/L versus 2,5-4,2 mIU/L em termos de gravidez clínica (47,4% vs 38,7%, P=0,436) ou nascidos vivos (43,9% vs 32,3%, P=0,288) 7.
Interpretação das Evidências Divergentes
- A evidência mais robusta e recente (estudo com 6.088 pacientes) demonstra benefício claro de manter TSH ≤3 mIU/L 2.
- O estudo escandinavo com 623 mulheres eutireoidianas fornece evidência de alta qualidade mostrando que TSH >2,5 mIU/L reduz chances de nascidos vivos 1.
- Estudos menores que não encontraram diferença podem ter sido limitados por tamanho amostral insuficiente 6, 7.
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não tratar baseado em um único valor elevado de TSH, pois 30-60% dos valores elevados normalizam espontaneamente na retestagem 4.
- Nunca iniciar hormônio tireoidiano antes de descartar insuficiência adrenal em casos de suspeita de hipotireoidismo central, pois isso pode precipitar crise adrenal 4.
- Evitar sobretratamento, que ocorre em 14-21% dos pacientes tratados e aumenta risco de fibrilação atrial, osteoporose e complicações cardíacas 4.
- Aproximadamente 25% dos pacientes em levotiroxina são mantidos inadvertidamente em doses suficientes para suprimir completamente o TSH, aumentando riscos de complicações graves 4, 5.
Considerações Especiais para Gravidez Pós-FIV
- Se a gravidez for alcançada, as necessidades de levotiroxina tipicamente aumentam 25-50% acima das doses pré-gravidez 4.
- Monitorar TSH a cada 4 semanas até estabilização, depois no mínimo uma vez por trimestre, com meta de TSH <2,5 mIU/L no primeiro trimestre 4.
- Hipotireoidismo materno não tratado ou inadequadamente tratado aumenta risco de pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer e efeitos neurodesenvolvimentais potenciais na prole 4.