Meta de TSH para Pacientes Eutireoideas em FIV
Para pacientes eutireoideas realizando FIV, a meta de TSH deve ser ≤2.5 mIU/L antes do início da estimulação ovariana controlada, com monitoramento durante o ciclo, pois o uso de agonistas de GnRH pode elevar significativamente os níveis de TSH.
Justificativa Baseada em Evidências
Impacto do TSH nos Resultados de FIV
Pacientes com TSH ≤3 mIU/L apresentam taxa de nascidos vivos significativamente maior (51.79%) comparado àquelas com TSH >3 mIU/L (47.89%), sem diferenças nas taxas de gravidez clínica precoce ou aborto 1
Mulheres com TSH basal <2.5 mIU/L demonstram maior taxa de gravidez clínica (47.4% vs 38.7%) e nascidos vivos (43.9% vs 32.3%) comparadas àquelas com TSH entre 2.5-4.2 mIU/L, embora estas diferenças não tenham alcançado significância estatística em alguns estudos 2
Pacientes com subfertilidade primária inexplicada e TSH no quartil mais alto (2.32-4.5 mIU/L) apresentam 15% menos nascidos vivos após FIV comparadas aos quartis inferiores 3
Efeitos da Estimulação Ovariana Controlada na Função Tireoidiana
O uso de agonistas de GnRH de longa ação aumenta significativamente os níveis de TSH em 63.3% das pacientes durante a estimulação ovariana controlada 4
Entre pacientes com TSH basal >2.5 mIU/L, 74.3% apresentam elevação adicional do TSH durante o protocolo, com 22.9% desenvolvendo hipotireoidismo subclínico (TSH >4.5 mIU/L) 4
O TSH atinge seu pico no dia da administração de hCG, independentemente do nível basal 4
Pacientes com TSH basal >2.5 mIU/L são mais suscetíveis à elevação induzida por GnRH-a e apresentam menor taxa de gravidez clínica 4
Algoritmo de Manejo Prático
Avaliação Pré-Ciclo
Medir TSH e T4 livre 2-5 dias do ciclo menstrual, antes de iniciar qualquer medicação para FIV 4
Se TSH >2.5 mIU/L: Iniciar levotiroxina para reduzir TSH para ≤2.5 mIU/L antes do início da estimulação ovariana 4, 2
Se TSH 0.35-2.5 mIU/L: Prosseguir com o ciclo, mas monitorar durante a estimulação 4
Monitoramento Durante o Ciclo
Verificar TSH nos seguintes momentos: dia 1 da injeção de gonadotrofinas, dia 5 da injeção de gonadotrofinas, dia do hCG, 14 dias e 28 dias após a transferência embrionária 4
Se TSH >4.5 mIU/L durante o ciclo: Considerar ajuste da dose de levotiroxina, especialmente em pacientes que iniciaram com TSH >2.5 mIU/L 4
Populações Especiais
Subfertilidade primária inexplicada: Estas pacientes predominam no quartil de TSH mais alto e apresentam significativamente menos nascidos vivos (9% do total), justificando controle mais rigoroso do TSH 3
Subfertilidade secundária com fator masculino: Paradoxalmente, TSH mais alto pode estar associado a mais nascidos vivos neste subgrupo específico 3
Armadilhas Comuns a Evitar
Não assumir que TSH <4.5 mIU/L é adequado para FIV: A faixa de referência populacional (0.45-4.5 mIU/L) não é ideal para reprodução assistida 5, 1
Não ignorar a elevação de TSH induzida por GnRH-a: 9.7% das pacientes eutireoideas desenvolvem hipotireoidismo subclínico durante a estimulação 4
Não tratar todas as pacientes igualmente: Pacientes com TSH basal <2.5 mIU/L têm menor risco de elevação significativa durante o protocolo (2.9% vs 22.9%) 4
Controvérsias na Literatura
Alguns estudos não encontraram diferença estatisticamente significativa nas taxas de gravidez entre TSH <2.5 mIU/L e 2.5-4.5 mIU/L 6, 2, porém estes estudos podem ter sido limitados por tamanho amostral ou heterogeneidade das populações
A evidência mais robusta sugere benefício com TSH ≤2.5-3.0 mIU/L, especialmente considerando o efeito adicional da estimulação ovariana 1, 4