What is the best approach to manage insomnia in a 26-year-old woman with an adjustment disorder (CIE 10 code F43.22)?

Manejo del Insomnio de Conciliación y Mantenimiento en Mujer de 26 Años con Trastorno de Adaptación (F43.22)

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento de primera línea para esta paciente, ya que aborda tanto los síntomas del insomnio como los factores perpetuantes relacionados con el trastorno de adaptación, con eficacia demostrada y sin riesgos farmacológicos. 1

Evaluación Inicial Esencial

Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental identificar:

• El estresor específico que precipitó el trastorno de adaptación, ya que el insomnio en F43.22 típicamente surge en asociación con un factor estresante psicosocial, físico o ambiental identificable 1, 2
• Conductas desadaptativas que perpetúan el insomnio, incluyendo tiempo excesivo en cama despierta, siestas diurnas, consumo vespertino de cafeína o alcohol, y actividad física insuficiente 1
• Medicamentos actuales que puedan causar o exacerbar el insomnio, como broncodilatadores, corticosteroides, descongestionantes o ISRS 3, 4
• Registro de sueño durante 1-2 semanas para documentar patrones basales de latencia de sueño, despertares nocturnos y tiempo total de sueño 1

Tratamiento de Primera Línea: TCC-I

La TCC-I debe implementarse como intervención inicial antes de considerar cualquier opción farmacológica, con efectos sostenidos hasta por 2 años 1, 3, 4. Los componentes específicos incluyen:

Control de Estímulos (Estándar)

• Acostarse solo cuando tenga sueño real 1
• Usar la cama únicamente para dormir (no para ver televisión, usar celular o preocuparse) 1
• Si no logra conciliar el sueño en aproximadamente 20 minutos, salir de la habitación y realizar actividad relajante hasta sentir somnolencia, luego regresar 1
• Mantener horarios regulares de sueño y vigilia, incluso los fines de semana 1
• Evitar siestas diurnas 1

Restricción del Sueño (Guía)

Este componente es particularmente efectivo para el insomnio de mantenimiento 1:

• Calcular el tiempo total de sueño promedio (TTS) del registro basal 1
• Limitar inicialmente el tiempo en cama (TEC) al TTS actual (mínimo 5 horas) para lograr eficiencia de sueño >85% 1
• Ajustar semanalmente: si eficiencia >85-90%, aumentar TEC en 15-20 minutos; si <80%, reducir TEC en 15-20 minutos 1

Reestructuración Cognitiva (Estándar)

Identificar y modificar creencias distorsionadas sobre el sueño que son comunes en pacientes con trastorno de adaptación 1:

• "No puedo dormir sin medicación"
• "Si no duermo, mi vida estará arruinada"
• "Debo permanecer en cama para descansar aunque no duerma"
• "Tengo un desequilibrio químico permanente"

Técnicas de Relajación (Estándar)

• Relajación muscular progresiva: tensión y relajación metódica de diferentes grupos musculares 1
• Respiración diafragmática o imágenes guiadas 4
• El objetivo es reducir la activación somática y cognitiva que interfiere con el sueño 1

Higiene del Sueño

Importante: La educación sobre higiene del sueño sola es insuficiente para tratar el insomnio crónico y debe combinarse con otras modalidades 1, 4. Incluye:

• Mantener ambiente fresco, oscuro y silencioso 1
• Evitar cafeína, nicotina y alcohol en las horas previas al sueño 1
• Evitar ejercicio intenso dentro de las 2 horas antes de acostarse 1
• Evitar comidas pesadas tardías 4

Tratamiento Farmacológico de Segunda Línea

La farmacoterapia solo debe considerarse si la TCC-I ha sido insuficiente, utilizando toma de decisiones compartida sobre beneficios, riesgos y costos del uso a corto plazo 1, 3, 4.

Secuencia Recomendada para Insomnio Primario

Dado que esta paciente tiene 26 años (adulto joven), la secuencia apropiada es 1:

Primera opción farmacológica:

• Agonistas del receptor de benzodiazepinas de acción corta-intermedia como zolpidem 10 mg, eszopiclona 2-3 mg, o zaleplon 1
• Ramelteon (agonista del receptor de melatonina) para insomnio de conciliación 1, 5

Para insomnio de conciliación: Ramelteon o zolpidem de liberación inmediata son apropiados 5, 6

Para insomnio de mantenimiento: Eszopiclona (sin restricción de uso a corto plazo) o zolpidem de liberación prolongada 1

Segunda opción si la primera falla:

• Alternar a otro agonista del receptor de benzodiazepinas con diferente duración de acción según la respuesta 1
• Si persiste somnolencia residual, usar fármaco de acción más corta 1
• Si persiste despertar nocturno, usar fármaco de vida media más larga 1

Tercera opción:

• Antidepresivos sedantes a dosis bajas solo si existe depresión comórbida o tras fracaso de otras opciones 1
• Ejemplos: trazodona, mirtazapina, doxepina a dosis bajas 1
• Advertencia crítica: La evidencia de eficacia cuando se usan solos es relativamente débil 1

Medicamentos a Evitar en Adultos Jóvenes

• Antihistamínicos de venta libre (difenhidramina): evidencia limitada de eficacia y seguridad 4
• Benzodiazepinas no aprobadas específicamente para insomnio (lorazepam, clonazepam): solo considerar si hay condición comórbida que se beneficie 1
• Suplementos herbales (valeriana, melatonina): datos insuficientes de eficacia y seguridad 1, 4

Consideraciones Específicas para Trastorno de Adaptación

El insomnio en el contexto de F43.22 tiene características particulares:

• Curso temporal: Se espera que el insomnio se resuelva cuando el estresor se resuelva o cuando la paciente desarrolle adaptación 1
• Duración relativamente corta: Días a semanas en casos típicos 1
• Factores perpetuantes: A pesar del origen situacional, pueden desarrollarse factores cognitivos y conductuales que cronifican el insomnio (preocupación excesiva sobre el sueño, asociaciones negativas aprendidas con la cama, esfuerzo excesivo por dormir) 1
• Tratamiento del estresor: Abordar el estresor psicosocial subyacente es esencial, aunque frecuentemente insuficiente por sí solo para resolver el insomnio 1

Monitoreo y Seguimiento

Reevaluación clínica estructurada:

• Cada pocas semanas o mensualmente hasta que el insomnio se estabilice o resuelva 1
• Cada 6 meses posteriormente, ya que la tasa de recaída del insomnio es alta 1
• Recolectar datos del registro de sueño antes, durante y después del tratamiento activo 1

Indicadores de resultado:

• Latencia de inicio del sueño <30 minutos 1
• Tiempo despierto después del inicio del sueño <30 minutos 1
• Tiempo total de sueño >6 horas y/o eficiencia de sueño >80-85% 1
• Mejoría en deterioros diurnos relacionados con el insomnio (irritabilidad, dificultades cognitivas, fatiga) 1

Errores Comunes a Evitar

• No prescribir hipnóticos antes de intentar TCC-I: Las intervenciones conductuales son más efectivas a largo plazo y evitan riesgos de polifarmacia 4
• No asumir que la higiene del sueño sola será suficiente: Debe combinarse con otras modalidades de TCC-I para el insomnio crónico 1, 4
• No usar farmacoterapia a largo plazo sin intentos concurrentes de TCC-I: La TCC-I facilita la reducción gradual y discontinuación de medicamentos 4
• No ignorar que el tratamiento del trastorno de adaptación subyacente puede ser insuficiente: Los factores perpetuantes del insomnio requieren tratamiento específico dirigido al sueño 1, 2

Terapia Combinada

Si se requiere farmacoterapia, combinar TCC-I con medicación puede proporcionar mejores resultados a corto plazo que cualquier modalidad sola, con los medicamentos proporcionando alivio de inicio rápido y la terapia conductual proporcionando beneficio sostenido a largo plazo 4.