What is the recommended dosage of enoxaparin (low molecular weight heparin) for anticoagulation therapy in a general adult population?

Dosis de Anticoagulación de Enoxaparina

La dosis estándar de enoxaparina para anticoagulación terapéutica es 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas, con reducción obligatoria a 1 mg/kg una vez al día si el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min. 1, 2

Dosis Terapéutica (Anticoagulación Completa)

Población General

• Dosis estándar: 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas para tratamiento de tromboembolismo venoso, síndrome coronario agudo sin elevación del ST, y otras indicaciones que requieren anticoagulación completa 1, 2
• Alternativa una vez al día: 1.5 mg/kg subcutáneo una vez al día puede considerarse para tromboembolismo venoso, aunque la dosificación dos veces al día es más común en la práctica clínica 2, 3

Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST (STEMI)

• Pacientes <75 años con fibrinólisis: Bolo IV de 30 mg, seguido 15 minutos después por 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas (máximo 100 mg para las primeras 2 dosis) 1, 2
• Pacientes ≥75 años con fibrinólisis: Sin bolo IV, 0.75 mg/kg subcutáneo cada 12 horas (máximo 75 mg para las primeras 2 dosis) 1, 2
• Para soporte de ICP: Si la última dosis subcutánea fue 8-12 horas antes, administrar 0.3 mg/kg IV; si fue <8 horas antes, no dar dosis adicional 1, 4

Ajustes Críticos por Insuficiencia Renal

Insuficiencia Renal Severa (ClCr <30 mL/min)

• Reducción obligatoria: 1 mg/kg subcutáneo una vez al día (reducción del 50% de la dosis diaria total) 1, 5, 2, 6
• Riesgo sin ajuste: Los pacientes con ClCr <30 mL/min tienen 2.25 veces mayor riesgo de sangrado mayor (OR 2.25, IC 95% 1.19-4.27) sin ajuste de dosis 5
• Acumulación farmacológica: El aclaramiento de anti-Xa se reduce 39% cuando ClCr <30 mL/min, con aumento del 35% en la exposición al fármaco con dosis repetidas 5
• Considerar alternativa: La heparina no fraccionada es preferible en insuficiencia renal severa, ya que no requiere ajuste de dosis renal: bolo IV de 60-70 U/kg (máximo 4000 U) seguido de infusión de 12 U/kg/h (máximo 1000 U/h), ajustado a aPTT 1.5-2.0 veces el control 1, 5, 2

Insuficiencia Renal Moderada (ClCr 30-60 mL/min)

• Reducción del 25%: Considerar reducir la dosis al 75% de la dosis estándar 5

Contraindicación Absoluta

• Fondaparinux está absolutamente contraindicado cuando ClCr <30 mL/min y nunca debe usarse 1, 5

Ajustes por Peso Corporal

Pacientes Obesos (IMC >30 kg/m² o peso >150 kg)

• Dosis profiláctica aumentada: Considerar 40 mg subcutáneo cada 12 horas o dosificación basada en peso de 0.5 mg/kg cada 12 horas para profilaxis 2, 7, 8
• Dosis terapéutica: Usar peso corporal total para calcular 1 mg/kg cada 12 horas 5
• Monitoreo: Considerar niveles de anti-Xa en obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m²) para confirmar niveles terapéuticos 2

Pacientes con Bajo Peso (<50 kg)

• Reducción de dosis fija: Considerar reducir enoxaparina de dosis fija a 30 mg una vez al día 5
• Con insuficiencia renal: Si peso <55 kg y ClCr <30 mL/min, usar 30 mg subcutáneo una vez al día y monitorear niveles de anti-Xa 5

Dosis Profiláctica (Prevención de TEV)

Población General Hospitalizada

• Dosis estándar: 40 mg subcutáneo una vez al día para pacientes médicos o quirúrgicos que requieren tromboprofilaxis 1, 2
• Cirugía ortopédica de alto riesgo: 30 mg subcutáneo dos veces al día como régimen alternativo 2

Pacientes Obstétricas

• Dosis profiláctica estándar: 40 mg subcutáneo una vez al día 1
• Obesidad clase III: Considerar dosis intermedias de 40 mg subcutáneo cada 12 horas 1
• Inicio posparto: Puede iniciarse tan pronto como 4 horas después de la remoción del catéter epidural, pero no antes de 12 horas después de que se realizó el bloqueo neuraxial 1

Ajuste Renal para Profilaxis

• ClCr <30 mL/min: Reducir a 30 mg subcutáneo una vez al día 2

Monitoreo de Niveles de Anti-Xa

Indicaciones para Monitoreo

• Monitoreo obligatorio: Insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min), obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m²), bajo peso (<50 kg), embarazo con dosis terapéuticas, o cuando los niveles valle sugieren acumulación 5, 2
• Momento de la muestra: Obtener niveles pico 4 horas después de la administración, solo después de que se hayan administrado 3-4 dosis 5, 2

Rangos Terapéuticos

• Dosificación dos veces al día: 0.5-1.0 UI/mL 5, 2
• Dosificación una vez al día: 1.0-1.5 UI/mL 2
• Profilaxis: 0.29-0.34 UI/mL 5

Trampas Críticas a Evitar

Errores de Dosificación

• Nunca "apilar" enoxaparina con heparina no fraccionada: Cambiar entre anticoagulantes durante la misma hospitalización aumenta significativamente el riesgo de sangrado 5, 2
• No usar dosis estándar en insuficiencia renal severa: El aclaramiento de enoxaparina se reduce 44% cuando ClCr <30 mL/min, requiriendo reducción de dosis 5
• No exceder dosis máximas en ancianos con fibrinólisis: Pacientes ≥75 años tienen mayor riesgo de sangrado incluso con ajuste de dosis 1, 5

Consideraciones de Anestesia Neuraxial

• Intervalo de seguridad: Esperar al menos 12 horas después del bloqueo neuraxial antes de administrar dosis profiláctica de enoxaparina 1
• Después de la remoción del catéter: Puede iniciarse 4 horas después de la remoción del catéter epidural 1

Pacientes en Hemodiálisis

• Momento de administración: Administrar la dosis diaria de enoxaparina 6-8 horas después de completar la hemodiálisis para minimizar el riesgo de sangrado en el sitio de acceso vascular 5
• Considerar alternativa: Cambiar a heparina no fraccionada puede considerarse para anticoagulación sistémica continua, ya que no se acumula en enfermedad renal terminal 5

Factores de Riesgo Duales

• Edad avanzada + insuficiencia renal: La combinación de edad ≥75 años e insuficiencia renal severa representa factores de alto riesgo duales que requieren vigilancia extrema para complicaciones hemorrágicas 5