Migliore Antiaritmico per la TV Catecolaminergica RYR2
I beta-bloccanti rappresentano la terapia di prima linea per la tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT) associata a mutazioni RYR2, con il nadololo preferito rispetto ai beta-bloccanti selettivi, e la flecainide deve essere aggiunta quando le aritmie persistono nonostante la terapia beta-bloccante ottimale. 1, 2
Terapia di Prima Linea: Beta-Bloccanti
I beta-bloccanti senza attività simpaticomimetica intrinseca sono raccomandati con Classe I, Livello di Evidenza C-LD per tutti i pazienti con CPVT. 1 La scelta del beta-bloccante è cruciale:
- Il nadololo è superiore ai beta-bloccanti selettivi, con uno studio recente che dimostra un rischio 6 volte maggiore di eventi aritmici potenzialmente letali con i beta-bloccanti selettivi rispetto al nadololo (HR 5.8; 95% CI 2.1-16.3; P=0.001) 3
- Il propranololo rappresenta un'alternativa accettabile, senza differenza significativa rispetto al nadololo (HR 1.8; 95% CI 0.4-7.3; P=0.44) 3
- La dose massima tollerata è essenziale: il sottodosaggio rappresenta un errore comune che compromette significativamente l'efficacia 2, 4
Terapia di Seconda Linea: Flecainide
La flecainide deve essere considerata (Classe IIa, Livello C-LD) in aggiunta ai beta-bloccanti quando le aritmie persistono. 1
- La flecainide in combinazione con beta-bloccanti sopprime l'ectopia ventricolare fino al 76% dei pazienti durante test da sforzo o follow-up clinico 2
- Le linee guida ESC 2015 raccomandano la flecainide come prima aggiunta ai beta-bloccanti quando il controllo delle aritmie è incompleto 1
- Nei pazienti intolleranti ai beta-bloccanti, la flecainide può essere utilizzata in monoterapia 1
Algoritmo Terapeutico Strutturato
Passo 1: Iniziare Beta-Bloccante
- Preferire nadololo o propranololo (non beta-bloccanti selettivi) 3
- Titolare alla dose massima tollerata 2, 4
- Verificare la soppressione delle aritmie con test da sforzo ripetuti 1
Passo 2: Aggiungere Flecainide se Necessario
- Indicata per sincope ricorrente o TV polimorfa/bidirezionale persistente nonostante beta-bloccanti 1
- Riduce significativamente il carico aritmico ventricolare 1
- Utile anche per ridurre gli shock appropriati dell'ICD 1
Passo 3: Considerare Terapie Aggiuntive
- Denervazione simpatica cardiaca sinistra (LCSD) può essere considerata (Classe IIb, Livello C-LD) per pazienti con eventi ricorrenti nonostante beta-bloccanti più flecainide 1
- L'LCSD riduce le scariche ricorrenti del defibrillatore del 32-75% 2
- Il verapamil può essere considerato (Classe IIb, Livello C-LD) in aggiunta o in combinazione con beta-bloccanti 1
Fattori Prognostici Importanti
I pazienti ad alto rischio che potrebbero richiedere intensificazione precoce della terapia includono: 3, 5
- Storia di eventi aritmici potenzialmente letali o sincope prima della diagnosi
- Varianti nel dominio C-terminale di RYR2 (rischio aumentato di 18 volte)
- Età più giovane all'inizio della terapia beta-bloccante
- Persistenza di aritmie complesse durante test da sforzo con dose piena di beta-bloccanti 1
Avvertenze Critiche
- Errore comune: dosaggio inadeguato dei beta-bloccanti - le dosi target devono essere raggiunte a meno che non siano limitate da effetti collaterali 2
- Mantenere l'equilibrio elettrolitico: potassio e magnesio normali sono cruciali 2
- Restrizione dell'esercizio fisico: evitare esercizio intenso e sport competitivi è raccomandato (Classe I) 1
- La flecainide deve essere usata con cautela in pazienti con disfunzione epatica preesistente 6
Ruolo dell'ICD
L'ICD dovrebbe essere riservato a pazienti con arresto cardiaco pregresso o aritmie ventricolari refrattarie alla terapia medica combinata (Classe IIa, Livello B-NR) 1, 2. Gli shock inappropriati si verificano nel 20-30% dei pazienti con CPVT portatori di ICD, e gli shock possono precipitare recidive precoci di aritmia a causa dello stato adrenergico indotto 1, 2.