Indicações de Ventilação Não Invasiva (VNI)
Indicações Primárias com Evidência Forte
A ventilação não invasiva deve ser iniciada prioritariamente em pacientes com exacerbação aguda de DPOC que apresentam acidose respiratória persistente (pH 7.25-7.35) apesar do tratamento médico máximo e oxigenoterapia controlada, pois reduz taxas de intubação, pneumonia hospitalar, tempo de internação em UTI e mortalidade. 1, 2, 3, 4
DPOC com Insuficiência Respiratória Hipercápnica Aguda
- Iniciar VNI quando gasometria arterial mostrar pH <7.35 com hipercapnia após terapia médica otimizada 2, 3
- Esta indicação possui evidência Grau A com benefício claro de mortalidade 2
- A acidose respiratória com pH entre 7.25-7.35 representa a janela terapêutica ideal 1, 4
- Medir gasometria arterial em todos os pacientes com dispneia aguda para identificar candidatos à VNI 2
Edema Pulmonar Cardiogênico
- Utilizar VNI (pressão positiva binível) quando o paciente permanece hipóxico apesar do tratamento médico máximo e CPAP inicial 1, 3, 4
- CPAP deve ser a primeira linha; VNI é reservada para falha do CPAP ou desenvolvimento de hipercapnia 3, 4
Insuficiência Respiratória Hipercápnica por Doenças Neuromusculares ou Deformidades da Parede Torácica
- VNI está indicada em pacientes com escoliose, toracoplastia, miastenia gravis ou outras doenças neuromusculares 1, 3, 4
- Usar pressões iniciais mais baixas nestes pacientes 3
Desmame da Ventilação Invasiva
- VNI facilita o desmame em pacientes com DPOC quando estratégias convencionais falham 1, 3
- Reduz taxas de reintubação, especialmente em pacientes hipercápnicos 3, 5
Indicações Condicionais com Evidência Moderada
Pacientes Imunocomprometidos
- VNI pode beneficiar pacientes imunocomprometidos com insuficiência respiratória aguda precoce, reduzindo taxas de intubação e mortalidade 3, 5
- Deve ser aplicada em ambiente de UTI ou unidade de alta dependência com monitorização rigorosa 3
Apneia Obstrutiva do Sono Descompensada
- VNI (não apenas CPAP) está indicada quando há acidose respiratória associada 3
Pneumonia Comunitária
- Tentativas de CPAP ou VNI em pneumonia aguda com hipoxemia refratária devem ocorrer apenas em UTI ou unidade de alta dependência 2
- A maioria dos pacientes necessitará intubação; VNI tem alta taxa de falha (30-50%) em insuficiência respiratória hipoxêmica 6, 7
Trauma de Parede Torácica
- CPAP (não VNI rotineiramente) pode ser usado em pacientes com trauma torácico que permanecem hipóxicos apesar de anestesia regional adequada e oxigênio em alto fluxo 2
- Esta indicação possui evidência Grau C 2
Configurações Iniciais e Monitorização
Parâmetros Iniciais
- IPAP: iniciar com 8-12 cmH2O 2, 3, 4
- EPAP: iniciar com 3-5 cmH2O 2, 3, 4
- FiO2: começar com 40% e titular para manter SpO2 >92% (ou 85-90% em DPOC para evitar retenção de CO2) 2, 3, 4
- Usar pressões mais baixas em pacientes neuromusculares 3
Interface
- Usar máscara facial completa inicialmente em situações agudas 2, 3, 4
- Trocar para máscara nasal após 24 horas conforme o paciente melhora 2, 3
- Ter múltiplos tamanhos e tipos de máscaras disponíveis 2, 4
Monitorização de Sucesso ou Falha
- Obter gasometria arterial em 1-2 horas para avaliar melhora de PaO2, PaCO2 e pH 2, 3, 4
- Esperar melhora em 4-6 horas; falta de progresso indica provável falha da VNI 2, 3
- Deterioração do nível de consciência requer consideração imediata de intubação 2, 4
- Pneumonia como causa da insuficiência respiratória aguda está associada a maior taxa de falha da VNI 8
Contraindicações Absolutas
Não utilizar VNI nas seguintes situações: 3
- Cirurgia facial ou de vias aéreas superiores recente
- Queimaduras ou trauma facial
- Obstrução fixa de vias aéreas superiores
- Vômitos
- Cirurgia gastrointestinal superior recente
Contraindicações Relativas
Considerar cuidadosamente ou evitar VNI em: 1, 2, 3
- Consciência gravemente comprometida
- Hipoxemia grave não responsiva
- Secreções respiratórias copiosas que não podem ser eliminadas
- Disfunção bulbar grave
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Erro Crítico: Uso Inadequado de Oxigênio
- Não administrar oxigênio excessivo em pacientes com DPOC; manter SpO2 alvo de 85-90% para prevenir piora da hipercapnia 2, 4
- Titular FiO2 cuidadosamente baseado em gasometrias seriadas 2
Erro Crítico: VNI como Substituto de Intubação
- Não usar VNI como substituto quando ventilação invasiva é claramente mais apropriada 2
- Intubar prontamente antes que uma crise se desenvolva 5, 7
- VNI não deve ser considerada alternativa à intubação em infecções graves transmissíveis por via aérea com probabilidade de progressão para SDRA 9
Erro de Timing: Início de VNI de Longo Prazo
- Não iniciar VNI de longo prazo durante internação por insuficiência respiratória hipercápnica aguda-sobre-crônica; reavaliar para VNI 2-4 semanas após resolução 1
Seleção de Pacientes
- A gravidade da acidose durante tentativa inicial de VNI influencia a probabilidade de sucesso 8
- Parâmetros clínicos e funcionais basais menos gravemente anormais estão associados ao sucesso 8
Benefícios Esperados de um Serviço de VNI
Um serviço estruturado de VNI aguda proporciona: 1, 4
- Menos pacientes referidos à UTI para intubação
- Estadias mais curtas em UTI
- Menos mortes de pacientes com insuficiência respiratória aguda
Requisitos Mínimos para Implementação
Para estabelecer um serviço de VNI, são necessários: 1
- Um médico responsável comprometido com o desenvolvimento do serviço
- Enfermeiros em enfermaria respiratória, unidade de alta dependência ou UTI interessados em participar
- UTI disponível para suporte de pacientes que não melhoram com VNI
- Ventilador não invasivo e seleção de máscaras