Indicações de Nutrição Parenteral (VNI)
A nutrição parenteral deve ser administrada a pacientes em risco nutricional ou desnutridos que não conseguem atender suas necessidades nutricionais pela via oral ou enteral, possuem trato gastrointestinal não funcionante, e podem ser gerenciados com segurança fora do ambiente hospitalar. 1
Critérios Fundamentais para Indicação
A nutrição parenteral está indicada quando todas as seguintes condições estão presentes:
1. Estado Nutricional Comprometido
- Pacientes que não conseguem comer por uma semana completa 1
- Ingestão energética <60% das necessidades estimadas por 1-2 semanas (geralmente <10 kcal/kg/dia ou déficit de 600-800 kcal/dia) 1
- Perda de peso >5% em 1-3 meses 1
- Absorção alimentar <75% das necessidades diárias 1
2. Via Enteral Inadequada ou Contraindicada
A nutrição parenteral deve ser considerada apenas quando a via enteral não é viável. As contraindicações para nutrição enteral incluem:
- Obstrução intestinal ou íleo 1
- Choque grave 1
- Isquemia intestinal 1
- Fístulas de alto débito 1
- Hemorragia intestinal grave 1
3. Duração Esperada do Suporte
- Pacientes que não conseguirão retomar alimentação oral completa em 3 dias 1
- Pacientes que não conseguirão manter >50% da ingestão recomendada por mais de 7 dias 1
- Antecipação de jejum perioperatório >5 dias 1
Indicações Específicas por Condição Clínica
Pacientes Cirúrgicos
Iniciar nutrição parenteral em pacientes desnutridos submetidos a cirurgia de grande porte quando a via enteral não é tolerada. 1
- Pacientes desnutridos com falha de órgão durante internação em UTI 1
- Cirurgia gastrointestinal superior com desnutrição pré-operatória 1
- Quando acesso venoso central já está presente por outras indicações, deve ser utilizado para nutrição parenteral, especialmente em pacientes desnutridos 1
Insuficiência Intestinal Crônica
A nutrição parenteral domiciliar é terapia primária e salvadora de vida para pacientes com insuficiência intestinal crônica devido a doença não maligna. 1
- Síndrome do intestino curto 1
- Dismotilidade intestinal grave 1
- Fístulas enterocutâneas 1
- Obstrução intestinal mecânica 1
- Doença mucosa extensa 1
Pacientes Críticos
Em pacientes críticos hemodinamicamente estáveis, a nutrição enteral deve ser tentada primeiro nas primeiras 24 horas. 1
- Nutrição parenteral suplementar deve ser iniciada no dia 4 em pacientes desnutridos que não atingem metas nutricionais por via enteral 1
- Evitar nutrição parenteral adicional em pacientes que toleram nutrição enteral e atingem valores-alvo 1
Doença Maligna
A nutrição parenteral pode ser considerada em pacientes com insuficiência intestinal crônica devido a doença maligna, com foco em qualidade de vida. 1
- Obstrução intestinal maligna sem possibilidade de resolução 1
- Pacientes oncológicos com intolerância enteral documentada 1
- Atenção: Nutrição parenteral foi prejudicial quando fornecida a pacientes em radioterapia ou quimioterapia ativa para câncer 2
Algoritmo de Decisão para Via de Administração
Duração Esperada <4 dias:
- Nutrição parenteral combinada não é necessária 1
- Considerar apenas suporte hipocalórico se indicado 1
Duração Esperada 4-7 dias:
- Nutrição hipocalórica via cateter periférico: 2g carboidrato + 1g aminoácidos/kg peso corporal 1
- Administração de lipídios por acesso venoso periférico pode aumentar aporte energético no curto prazo 1, 3
Duração Esperada 7-10 dias:
- Recomenda-se inserção de cateter venoso central 1
Duração Esperada >10 dias:
- Cateter venoso central obrigatório 1
- Para nutrição parenteral de longo prazo: port, cateter de Broviac ou Hickman 1
Armadilhas Comuns a Evitar
1. Início Prematuro
- Nunca iniciar nutrição parenteral sem documentar falha ou contraindicação da via enteral 1
- Pacientes que toleram nutrição enteral não devem receber nutrição parenteral adicional 1
2. Sobrecarga Calórica
- Durante fase aguda de doença crítica: evitar fornecimento energético >20-25 kcal/kg/dia 1
- Reduzir calorias baseadas em glicose se glicemia >180 mg/dL 1
- Administração de glicose não deve exceder 7 mg/kg/min 4
3. Síndrome de Realimentação
- Em pacientes gravemente desnutridos, iniciar com 15-20 kcal/kg/dia e aumentar gradualmente em 3 dias 4
- Normalizar fosfato, potássio e magnésio antes de iniciar nutrição parenteral 3
- Administrar tiamina antes de iniciar infusão de glicose 4
4. Monitorização Inadequada
- Glicemia diária com meta <180 mg/dL 1, 4
- Eletrólitos diários em pacientes de alto risco durante iniciação 4
- Triglicerídeos plasmáticos em pacientes desnutridos recebendo lipídios 3
Considerações Práticas de Implementação
Formulação Preferencial
Utilizar sistema all-in-one (bolsa de três câmaras ou preparada pela farmácia) ao invés de sistema multifrascos. 1, 3
Composição Nutricional
- Energia: 25-30 kcal/kg/dia (fase de recuperação) 1
- Proteína: 1,5 g/kg peso corporal ideal 1
- Emulsões lipídicas com menor conteúdo de ácidos graxos n-6 do que emulsões puras de óleo de soja 3