Gonorrea: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento
Signos y Síntomas
La gonorrea presenta manifestaciones clínicas distintas según el sexo, siendo frecuentemente asintomática en mujeres mientras que los hombres típicamente desarrollan síntomas urinarios.
En Hombres
- Secreción uretral mucopurulenta con disuria 1, 2
- Los síntomas aparecen lo suficientemente temprano para buscar tratamiento antes de complicaciones graves, pero no siempre antes de transmitir la infección 1
- Puede presentarse como uretritis, epididimitis, proctitis o prostatitis 3
En Mujeres
- Muchas infecciones son asintomáticas hasta que ocurren complicaciones como enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) 1
- Cuando hay síntomas: secreción vaginal mucopurulenta, dolor pélvico, o disuria 2, 4
- La EIP sintomática o asintomática puede causar cicatrización tubárica que conduce a infertilidad o embarazo ectópico 1
Infecciones Extragenitales
- Infecciones anorrectales, faríngeas y conjuntivales en ambos sexos 1, 5
- Infección gonocócica diseminada: lesiones cutáneas (pápulas que progresan a bulas, petequias y lesiones necróticas) y artritis séptica afectando muñecas, tobillos y articulaciones de manos y pies 4, 6
Diagnóstico
El diagnóstico específico de N. gonorrhoeae debe realizarse mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), cultivo o pruebas de hibridación de ácidos nucleicos.
Métodos Diagnósticos Recomendados
En Hombres Sintomáticos
- La tinción de Gram del espécimen uretral que demuestra leucocitos polimorfonucleares con diplococos Gram-negativos intracelulares tiene especificidad >99% y sensibilidad >95%, considerándose diagnóstica 1
- Una tinción de Gram negativa NO descarta infección en hombres asintomáticos debido a menor sensibilidad 1
Pruebas de Amplificación de Ácidos Nucleicos (NAAT)
- Las NAAT ofrecen la mayor versatilidad de tipos de muestras: hisopados endocervicales, vaginales, uretrales masculinos, y orina de ambos sexos 1
- Tienen sensibilidad y especificidad comparables entre muestras de orina y muestras cervicales/uretrales 2
- Las NAAT de orina son particularmente útiles para tamizaje no invasivo 2
Cultivo
- Es la opción más disponible para diagnóstico en sitios no genitales (recto, faringe) 1
- Requiere hisopados endocervicales femeninos o uretrales masculinos 1
- Esencial cuando se sospecha falla terapéutica para realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 1, 7
Limitaciones Importantes
- La tinción de Gram de especímenes endocervicales, faríngeos o rectales NO es suficiente para detectar infección y no se recomienda 1
- Las pruebas no cultivadas no están aprobadas por FDA para uso en recto y faringe 1
- Algunas NAAT pueden tener reacción cruzada con Neisseria no gonocócicas en muestras faríngeas 1
Tamizaje Recomendado
El USPSTF recomienda tamizaje de todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo embarazadas, si tienen riesgo aumentado de infección 1:
- Mujeres <25 años (grupo de mayor riesgo) 1
- Infección gonocócica previa 1
- Otras infecciones de transmisión sexual 1
- Parejas sexuales nuevas o múltiples 1
- Uso inconsistente de condón 1
- Trabajo sexual comercial 1
- Uso de drogas 1
El USPSTF NO recomienda tamizaje en hombres y mujeres de bajo riesgo 1
Tratamiento
El tratamiento de primera línea para gonorrea no complicada es ceftriaxona 250 mg IM en dosis única MÁS azitromicina 1 g oral en dosis única, con terapia dual obligatoria para combatir resistencia y tratar coinfección con Chlamydia.
Régimen Recomendado para Infecciones No Complicadas
Adultos y Niños >45 kg
- Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única 2, 6
- MÁS azitromicina 1 g oral en dosis única 6, 8, 2
- Este régimen dual es necesario porque la coinfección con C. trachomatis es común 1
Alternativa Oral (cuando ceftriaxona no está disponible)
- Cefixima 400 mg oral en dosis única MÁS azitromicina 1 g oral 9, 3
- Requiere prueba de curación a 1 semana después del tratamiento 7
Advertencia Crítica sobre Resistencia Antimicrobiana
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) YA NO se recomiendan para el tratamiento de gonorrea debido a resistencia antimicrobiana generalizada 1, 2, 3:
- En Japón, 73.4% de aislados resistentes a ciprofloxacina en 2006 3
- La resistencia a quinolonas es común en Asia, Pacífico, Hawái y California 1
- No deben usarse en hombres que tienen sexo con hombres 4
Régimen para Infección Gonocócica Diseminada (Artritis)
- Ceftriaxona 1 g IV o IM cada 24 horas MÁS azitromicina 1 g oral dosis única 6
- Continuar terapia parenteral hasta mejoría clínica 6
- Luego cambiar a cefixima 400 mg oral dos veces al día para completar 7 días totales de terapia 6
- Si hay meningitis documentada, extender tratamiento a 10-14 días 6
Consideraciones Especiales
Embarazo
- Las mujeres embarazadas NO deben tratarse con quinolonas ni tetraciclinas 1
- Usar ceftriaxona con azitromicina 1, 6
- Para mujeres que no toleran cefalosporinas: espectinomicina 2 g IM dosis única 1, 10
Alergia a Cefalosporinas
- Azitromicina 2 g oral en dosis única con prueba de curación obligatoria a 1 semana 6
- Espectinomicina 2 g IM en dosis única (pero tiene eficacia 52% contra infecciones faríngeas) 1, 10
Niños
Manejo de Parejas Sexuales
Todas las parejas sexuales de los últimos 60 días deben ser evaluadas y tratadas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis 1, 6, 10:
- Si la última relación sexual fue >60 días antes del diagnóstico, tratar a la pareja sexual más reciente 1
- Los pacientes deben evitar relaciones sexuales hasta completar terapia y hasta que ellos y sus parejas estén asintomáticos 1, 6, 10
- La entrega de medicamentos por el paciente a sus parejas es una opción cuando el tratamiento de parejas no puede asegurarse 1
- Este enfoque NO debe usarse rutinariamente en hombres que tienen sexo con hombres debido al alto riesgo de ITS o VIH no diagnosticados 1
Seguimiento y Retesteo
Todos los pacientes con gonorrea deben ser retesteados 3 meses después del tratamiento, independientemente de si creen que sus parejas fueron tratadas 7, 1:
- La mayoría de infecciones post-tratamiento representan reinfección, no falla terapéutica 7, 1
- Los pacientes que han tenido gonorrea enfrentan riesgo sustancialmente elevado de adquirir nueva infección en los meses subsecuentes 7
- Si los pacientes no regresan a los 3 meses, realizar testeo oportunista cuando busquen atención dentro de los siguientes 12 meses 7, 1
Prueba de Curación (Distinta del Retesteo)
- NO se requiere prueba de curación para pacientes tratados con régimen recomendado (ceftriaxona + azitromicina) 7, 1
- SÍ se requiere prueba de curación en: régimenes alternativos, síntomas persistentes, infecciones faríngeas tratadas con espectinomicina, o cuando se usa cefixima o azitromicina en monoterapia 7, 1
- Realizar a 1 semana después del tratamiento 7
- Cualquier paciente con síntomas persistentes debe someterse a cultivo con pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 1, 7, 6
Testeo Concomitante Obligatorio
La infección gonocócica debe impulsar a los médicos a realizar pruebas para otras infecciones de transmisión sexual 4, 6:
- VIH (la gonorrea facilita la transmisión de VIH) 6, 4
- Sífilis (realizar prueba serológica en el momento del diagnóstico) 8, 4
- Chlamydia trachomatis 1, 6
Errores Comunes a Evitar
- No confundir prueba de curación con tamizaje de reinfección: la prueba de curación detecta falla terapéutica; el retesteo a 3 meses detecta reinfección 7
- No omitir retesteo basándose en el estado de tratamiento de la pareja: altas tasas de reinfección ocurren incluso cuando los pacientes reportan tratamiento de parejas 7, 1
- No usar monoterapia: siempre usar terapia dual para mejorar eficacia y retrasar aparición de resistencia a cefalosporinas 10, 6
- No usar fluoroquinolonas: la resistencia es generalizada 1, 2, 3