Can tranexamic acid (TXA) cause blood clotting in a patient with intraventricular hemorrhage (IVH)?

Asam Traneksamat dan Risiko Trombosis pada Intraventricular Hemorrhage

Asam traneksamat (TXA) secara teoritis dapat meningkatkan risiko kejadian tromboembolik karena mekanisme antifibrinolitiknya, namun bukti klinis terkini menunjukkan risiko ini sangat kecil dalam praktik, dan tidak ada rekomendasi khusus untuk atau menolak penggunaan TXA pada pasien dengan intraventricular hemorrhage (IVH). 1

Bukti dari Label FDA dan Kontraindikasi

Label FDA secara eksplisit menyatakan bahwa TXA dikontraindikasikan pada pasien dengan perdarahan subarachnoid karena pengalaman anekdotal menunjukkan edema serebral dan infark serebral dapat disebabkan oleh TXA pada pasien tersebut. 2 Namun, FDA tidak secara spesifik mengkontraindikasikan TXA untuk perdarahan intrakranial non-traumatik atau IVH.

Peringatan Tromboembolik dari FDA:

• TXA adalah agen antifibrinolitik yang dapat meningkatkan risiko kejadian tromboembolik 2
• Trombosis vena dan arteri atau tromboemboli telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan TXA 2
• TXA dikontraindikasikan pada pasien dengan koagulasi intravaskular aktif 2
• Hindari penggunaan bersamaan dengan produk medis yang bersifat protrombotik (konsentrat Faktor IX Complex, konsentrat Anti-inhibitor Coagulant, kontrasepsi hormonal) 2

Bukti dari Pedoman Klinis untuk Perdarahan Intrakranial

Pedoman European Society of Intensive Care Medicine (2021) tidak membuat rekomendasi untuk atau menolak penggunaan TXA pada pasien kritis dengan perdarahan intrakranial non-traumatik, termasuk IVH, dengan kepastian bukti moderat. 1

Ringkasan Bukti untuk Perdarahan Intrakranial Non-Traumatik:

• Tiga RCT mengevaluasi TXA IV pada ICH non-traumatik, mayoritas data dari uji coba TICH-2 yang besar 1
• Tidak ada perubahan mortalitas (RR 1.02,95% CI 0.88–1.19; kepastian moderat) 1
• Tidak ada perubahan luaran fungsional buruk (RR 0.98,95% CI 0.93–1.04; kepastian moderat) 1
• Luaran lain termasuk stroke, infark miokard, tromboemboli vena, kejang, dan lama rawat inap juga serupa antara kelompok TXA dan kontrol 1

Bukti Khusus untuk Subarachnoid Hemorrhage (SAH):

• Sepuluh uji coba mengevaluasi TXA IV pada SAH aneurismal 1
• Risiko perdarahan ulang berkurang (RR 0.6,95% CI 0.44–0.8; kepastian moderat) 1
• Namun, peningkatan risiko stroke (RR 1.29,95% CI 1.01 to 1.67; kepastian rendah) mengimbangi manfaat ini 1
• Hanya uji coba ULTRA yang melaporkan tingkat trombosis vena, yang jarang terjadi dan serupa antara kelompok 1

Bukti Keamanan dari Meta-Analisis Besar

Meta-analisis komprehensif dari 216 uji coba yang melibatkan 125.550 pasien tidak menemukan bukti peningkatan risiko komplikasi tromboemboli dengan TXA intravena (risk difference = 0.001; 95% CI, -0.001 to 0.002; P = 0.49). 3

Detail Keamanan Tromboembolik:

• Tidak ada peningkatan risiko untuk trombosis vena, emboli paru, tromboemboli vena, infark miokard atau iskemia, dan infark atau iskemia serebral 3
• Analisis sensitivitas menggunakan risk ratio menunjukkan estimasi ukuran efek yang robust (RR = 1.02; 95% CI, 0.94-1.11; P = 0.56) 3
• Tidak ada peningkatan risiko kejadian oklusi vaskular pada studi yang melibatkan pasien dengan riwayat tromboemboli 3
• Meta-regresi dari 143 kelompok intervensi tidak menunjukkan hubungan antara dosis TXA dan risiko tromboemboli vena (risk difference, -0.005; 95% CI, -0.021 to 0.011; P = 0.53) 3

Bukti Penelitian Spesifik untuk IVH

Analisis uji coba STOP-AUST menunjukkan bahwa TXA mungkin mengurangi perkembangan IVH baru dan pertumbuhan IVH pada pasien dengan ICH akut, meskipun hasilnya tidak mencapai signifikansi statistik. 4

Temuan Kunci dari STOP-AUST:

• Perkembangan IVH baru pada follow-up diamati pada 6/49 (12%) yang menerima TXA versus 13/50 (26%) yang menerima plasebo (aOR: 0.38 [95% CI: 0.13-1.13]) 4
• Pertumbuhan IVH interval diamati pada 12/49 (25%) yang menerima TXA versus 26/50 (32%) yang menerima plasebo (aOR: 0.69 [95% CI: 0.28-1.66]) 4
• Tidak ada perbedaan signifikan dalam efek pengobatan antara TXA dan plasebo menggunakan definisi revisi ekspansi hematoma 4

Algoritma Pengambilan Keputusan Klinis

Langkah 1: Identifikasi Kontraindikasi Absolut

• Jangan berikan TXA jika: Pasien memiliki koagulasi intravaskular aktif, riwayat hipersensitivitas terhadap TXA, atau perdarahan subarachnoid 2

Langkah 2: Evaluasi Fungsi Ginjal

• Periksa kreatinin serum dan hitung klirens kreatinin 2
• Jika kreatinin serum 1.36-2.83 mg/dL: Kurangi dosis menjadi 10 mg/kg dua kali sehari 2
• Jika kreatinin serum 2.83-5.66 mg/dL: Kurangi dosis menjadi 10 mg/kg sekali sehari 2
• Jika kreatinin serum >5.66 mg/dL: Berikan 10 mg/kg setiap 48 jam atau 5 mg/kg setiap 24 jam 2

Langkah 3: Pertimbangkan Faktor Risiko Trombotik

• Gunakan dengan sangat hati-hati pada: Pasien dengan pil kontrasepsi oral, hematuria masif, atau pasien pasca-stroke 5
• Hindari penggunaan bersamaan dengan: Konsentrat Faktor IX Complex, konsentrat Anti-inhibitor Coagulant 2

Langkah 4: Keputusan Akhir untuk IVH

• Untuk IVH dalam konteks ICH non-traumatik: Tidak ada bukti kuat untuk atau menolak penggunaan TXA 1
• Jika memutuskan untuk menggunakan TXA: Berikan dalam 3 jam onset perdarahan dengan dosis standar 1g IV selama 10 menit, diikuti 1g infus selama 8 jam 5
• Monitor ketat: Pantau tanda-tanda kejang, kejadian tromboemboli, dan fungsi neurologis 2

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

Jebakan yang Harus Dihindari:

• Jangan memberikan TXA setelah 3 jam onset perdarahan karena dapat meningkatkan risiko kematian akibat perdarahan secara paradoks 5
• Jangan mengabaikan penyesuaian dosis pada gangguan ginjal karena TXA diekskresikan melalui ginjal dan dapat terakumulasi 2
• Jangan mencampur TXA dengan darah atau larutan yang mengandung penisilin 2
• Jangan memberikan secara intratekal karena dapat menyebabkan kejang dan aritmia jantung yang serius 2

Nuansa Penting:

• Meskipun TXA secara teoritis dapat meningkatkan risiko trombosis karena mekanisme antifibrinolitiknya, bukti klinis dari uji coba besar tidak menunjukkan peningkatan risiko ini dalam praktik 3, 6, 7
• Risiko tromboembolik tampaknya lebih rendah dalam konteks perdarahan berat karena hemodilusi yang terkait 8
• Untuk perdarahan yang tidak mengancam jiwa, risiko trombotik kurang terdokumentasi dengan baik 8, 7