Manejo de Quistes Aracnoideos Recurrentes
Recomendación Principal
Para quistes aracnoideos recurrentes sintomáticos, la fenestración quirúrgica (abierta o endoscópica) debe ser el tratamiento de primera línea, reservando la derivación cistoperitoneal para casos de recurrencia tras fenestración o cuando la fenestración no sea técnicamente factible. 1, 2
Algoritmo de Manejo Según Localización y Presentación
Quistes Intraventriculares (Ventrículos Laterales y Tercer Ventrículo)
- La remoción mediante neuroendoscopía mínimamente invasiva es el tratamiento de elección cuando sea técnicamente posible, superior a otros abordajes quirúrgicos o médicos 1, 3
- Para quistes adheridos o inflamados donde la remoción quirúrgica es técnicamente difícil, se prefiere la cirugía de derivación sobre la resección debido al mayor riesgo de complicaciones 1, 3
- Administrar corticosteroides en el período perioperatorio para disminuir el edema cerebral 1, 3
- Evitar fármacos antiparasitarios preoperatorios ya que pueden causar disrupción del quiste 1
Quistes Subaracnoideos
- Los pacientes con quistes subaracnoideos requieren cirugía de derivación además de terapia médica cuando presentan hidrocefalia 3
- Algunos pacientes pueden beneficiarse del desbulking quirúrgico sobre la derivación sola 3
- La terapia antiinflamatoria debe iniciarse antes de cualquier tratamiento antiparasitario 3
Quistes Espinales
- El tratamiento debe incluir tanto abordajes médicos como quirúrgicos basándose en síntomas, localización del quiste, grado de aracnoiditis y experiencia quirúrgica 3, 4
- Para pacientes con disfunción de médula espinal (paraparesia o incontinencia), se recomienda tratamiento con corticosteroides 3
- El objetivo quirúrgico es la descompresión neural y prevención del rellenado del quiste, mejor logrado mediante resección completa y cierre de la comunicación entre el quiste y el espacio subaracnoideo 4
Opciones Quirúrgicas y Tasas de Recurrencia
Fenestración (Abierta o Endoscópica)
- La fenestración logra reducción del volumen del quiste en 58% en promedio 5
- Resultado favorable en 68% de los casos (19 de 28 pacientes) 5
- La tasa de recurrencia global es del 29% tras fenestración 6
- La técnica endoscópica ofrece menor invasividad pero puede tener mayor riesgo de recurrencia comparada con cirugía abierta 7
Derivación Cistoperitoneal
- Debe considerarse cuando otros abordajes no son factibles o tras recurrencia de quistes previamente fenestrados 1, 2
- Logra reducción del volumen del quiste en 74% en promedio 5
- Resultado favorable en 67% de los casos (6 de 9 pacientes) 5
- Tres pacientes en una serie requirieron derivaciones cistoperitoneal o cistosubaracnoidea tras reacumulación del quiste 2
Excisión y Marsupialización
- 65% de los quistes se reducen en tamaño y 17% se resuelven completamente con esta técnica 6
- Proporciona buenos resultados en casos sintomáticos 6
Seguimiento y Monitoreo
- La RM debe repetirse al menos cada 6 meses hasta la resolución de las lesiones quísticas 1
- El grado de reducción del volumen del quiste se correlaciona significativamente con el resultado clínico 5
- En el seguimiento a largo plazo, 60% de los pacientes tienen quistes estables con mejoría de síntomas, 13% resolución completa de síntomas, y 13% síntomas estables 2
Factores Pronósticos
- Los quistes infratentoriales tienen más frecuentemente un resultado favorable comparados con localizaciones supratentoriales 5
- La cefalea como único síntoma no influye en el resultado 5
- Ambos procedimientos estándar (fenestración y derivación) son igualmente efectivos para el tratamiento 5
- Los factores que influyen en el resultado son la tasa de reducción del volumen y la localización del quiste 5
Trampas Comunes y Precauciones
- El intento de remoción de quistes ventriculares inflamados o adheridos conlleva mayor riesgo de complicaciones incluyendo espasticidad, hemiparesia, fuga de LCR, hidrocefalia e higroma subdural 1, 2
- Para pacientes embarazadas con presión intracraneal elevada por quistes aracnoideos, se necesita manejo agresivo incluso durante el embarazo 1
- La mayoría de los quistes aracnoideos se encuentran incidentalmente y pueden manejarse conservadoramente; los pacientes sintomáticos son candidatos quirúrgicos 2
Consideraciones Especiales en Manejo Conservador
- Los quistes simples asintomáticos que no causan obstrucción del LCR deben manejarse conservadoramente con consejería y tranquilización del paciente 1
- Más del 80% de los quistes permanecen estables en tamaño con el tiempo 1
- Para pacientes con síntomas inespecíficos, obtener 2 estudios secuenciales separados por aproximadamente 1 año para demostrar estabilidad 1
- El seguimiento imagenológico a largo plazo no es necesario una vez confirmada la estabilidad, a menos que se desarrollen síntomas preocupantes 1