What are the recommended steps for a patient experiencing discomfort and blurred vision following ocular trauma?

Gestione del Fastidio e Visione Appannata dopo Trauma Oculare

In presenza di fastidio e visione appannata dopo trauma oculare, è necessario eseguire immediatamente un esame completo per escludere lesioni che minacciano la vista, poiché il 24% delle fratture orbitarie presenta lesioni oculari gravi e il 5% dei pazienti con fratture facciali sviluppa perdita completa della vista in un occhio. 1, 2

Valutazione Iniziale Urgente

L'esame primario deve concentrarsi sull'esclusione di condizioni che minacciano la vita o la vista prima di affrontare qualsiasi altra manifestazione del trauma. 1, 2

Esami Essenziali da Eseguire Immediatamente

• Acuità visiva: Misurare in entrambi gli occhi con e senza correzione, includendo test con foro stenopeico per valutare il potenziale visivo. 1, 3
• Esame pupillare: Cercare difetti afferenti pupillari che indicano danno al nervo ottico. 1, 3
• Pressione intraoculare (PIO): Misurare per escludere glaucoma acuto o danno al globo. 1
• Esame con lampada a fessura: Identificare lesioni corneali, trauma alla camera anteriore, o rottura del globo. 1
• Esame del fondo oculare: Dilatato (se sicuro) o non dilatato, con attenzione alla torsione del fondo. 1
• Test del campo visivo per confronto: Per rilevare difetti del campo visivo. 1
• Esoftalmometria: Per valutare proptosi o enoftalmo. 1

Segni di Allarme Critici che Richiedono Intervento Urgente

• Riflesso oculocardiaco: Bradicardia, blocco cardiaco, vertigini, nausea, vomito o perdita di coscienza indicano intrappolamento muscolare e richiedono trattamento medico e chirurgico urgente. 1, 4, 3
• Perdita della vista: Qualsiasi riduzione significativa dell'acuità visiva richiede consultazione oftalmologica immediata. 2, 3
• Sanguinamento attivo dall'occhio: Segno inequivocabile di lesione penetrante che richiede consultazione oftalmologica immediata e intervento chirurgico. 2

Esame Sensomotorio Dettagliato

Dopo aver escluso lesioni che minacciano la vista, eseguire un esame sensomotorio completo. 1

• Versioni e duzioni: Valutare i movimenti oculari in tutte le direzioni. 1
• Test di duzione forzata: Distinguere la restrizione dalla paresi dei muscoli extraoculari. 1, 4
• Allineamento: Valutare in multiple posizioni dello sguardo con attenzione alle deviazioni primarie e secondarie. 1
• Sensazione facciale: Testare per ipoestesia infraorbitaria che può indicare frattura del pavimento orbitario. 1

Imaging Diagnostico

La TC dell'orbita senza contrasto con tagli sottili e ricostruzioni multiplanari è lo studio di scelta, con una sensibilità del 94,9% per corpi estranei intraorbitari. 2, 3

• TC è obbligatoria: Se c'è qualsiasi preoccupazione per un possibile corpo estraneo metallico ferroso. 1, 2, 3
• RM è controindicata: Se si sospetta un corpo estraneo metallico, ma fornisce imaging più preciso dei muscoli extraoculari e dei tessuti circostanti quando il corpo estraneo metallico è escluso. 1, 3

Cause Specifiche di Visione Appannata dopo Trauma

Edema Corneale

La visione appannata può derivare da edema corneale traumatico, che può essere epiteliale o stromale. 1

• Valutazione con lampada a fessura: Determinare se l'edema è diffuso o localizzato, principalmente epiteliale o stromale. 1
• Disfunzione endoteliale: L'esposizione a clorhexidina topica durante la preparazione chirurgica per trauma facciale può causare tossicità che predispone all'insufficienza endoteliale. 1
• Fattori moderanti: Bassa umidità e modesto movimento dell'aria possono portare a miglioramento visivo con disfunzione endoteliale. 1

Opacità Corneale

• Trauma contusivo o penetrante: Può causare cicatrici corneali permanenti. 1
• La maggior parte delle opacità corneali non infiammatorie sono permanenti: Gli infiltrati infiammatori frequentemente si risolvono quando la causa sottostante scompare. 1

Diplopia e Strabismo Post-Traumatico

La diplopia è molto comune dopo trauma orbitario, verificandosi nel 58-68% delle fratture da scoppio. 1

• Storia naturale: Se la diplopia non si è risolta entro 6 mesi, è improbabile che si risolva da sola. 1
• Cause multiple: Danno diretto ai muscoli extraoculari, emorragia, edema, paresi, fratture ossee orbitarie con o senza intrappolamento di muscolo, grasso o pulegge muscolari. 1

Algoritmo di Gestione

Riparazione Chirurgica Immediata (Entro Ore)

• Intrappolamento muscolare con riflesso oculocardiaco non risolutivo: Evidenza TC o RM di muscolo intrappolato o tessuto periorbitario con bradicardia, blocco cardiaco, nausea, vomito persistenti. 1, 4
• Frattura da scoppio "white-eyed": Frattura a botola con intrappolamento muscolare e riflesso oculocardiaco (principalmente nei bambini). 1, 4
• Sublussazione del globo nel seno mascellare: Richiede riparazione chirurgica immediata. 1, 4

Riparazione Chirurgica Entro 2 Settimane

• Diplopia sintomatica: Con duzioni forzate positive o evidenza TC di intrappolamento con miglioramento minimo nel tempo. 1, 4
• Fratture grandi del pavimento: Con ipoestesia infraorbitaria progressiva. 4
• Enoftalmo o ipoglobo precoce: Che causa asimmetria facciale. 4
• Intrappolamento significativo di grasso o tessuto periorbitario: Può causare danni permanenti. 1, 4

Osservazione Conservativa

• Diplopia minima: Non nello sguardo primario o verso il basso, con buona motilità oculare senza movimenti oculari ristretti. 4
• Nessun enoftalmo o ipoglobo significativo: Con movimenti extraoculari normali che indicano assenza di intrappolamento muscolare. 4
• Nessun segno di riflesso oculocardiaco: Segni vitali stabili senza bradicardia o sintomi vagali. 4

Misure Conservative Durante l'Osservazione

• Occlusione per diplopia: Per sollievo temporaneo. 4
• Prismi di Fresnel: Per sollievo temporaneo della diplopia. 4
• Breve ciclo di steroidi orali: Per accelerare il recupero dall'edema. 4
• Attendere 4-6 mesi: Prima di considerare la chirurgia dello strabismo, poiché molti casi si risolvono spontaneamente a meno che non vi sia un sostanziale intrappolamento di grasso e pulegge orbitarie. 4

Follow-up

• Consultazione oftalmologica entro 1-2 settimane: Per monitorare le complicanze ritardate. 4
• La diplopia si sviluppa fino all'86%: Dei pazienti con frattura orbitaria quando l'edema si risolve, e persiste postoperatoriamente nel 37% anche dopo riparazione chirurgica. 4

Insidie Comuni da Evitare

• Non ritardare la consultazione chirurgica per l'imaging: Se la diagnosi di globo rotto è clinicamente ovvia. 2
• Proteggere l'occhio con uno scudo rigido: Senza applicare pressione per prevenire l'estrusione del contenuto intraoculare in caso di sospetta rottura del globo. 2
• L'acuità visiva normale alla presentazione non è rassicurante: Il meccanismo ad alta velocità da solo dovrebbe indurre a considerare una consultazione oftalmologica urgente, anche con acuità visiva normale. 5
• Non manipolare l'occhio: Per prevenire ulteriori danni e perdita della vista. 2, 6
• Lavaggio oculare approfondito per almeno 30 minuti: Dopo ustione chimica fino a quando il pH dell'occhio è nell'intervallo fisiologico. 6