Status Hiperglikemia Hiperosmolar (HHS): Penatalaksanaan Segera
Resusitasi Cairan adalah Prioritas Utama
Mulai segera dengan NaCl 0.9% intravena pada kecepatan 15-20 mL/kg/jam dalam jam pertama untuk mengembalikan volume sirkulasi dan perfusi jaringan. 1, 2 Ini adalah langkah paling kritis karena pasien HHS mengalami dehidrasi berat dengan defisit cairan 100-220 mL/kg. 3
Protokol Cairan Bertahap:
- Jam pertama (0-60 menit): NaCl 0.9% isotonis 15-20 mL/kg/jam untuk stabilisasi hemodinamik 1, 2
- Setelah stabilisasi: Lanjutkan dengan NaCl 0.45% pada kecepatan 4-14 mL/kg/jam jika natrium terkoreksi normal atau tinggi 1
- Target: Koreksi defisit cairan lengkap dalam 24 jam pertama 1, 2
- Peringatan kritis: Penurunan osmolalitas tidak boleh melebihi 3-8 mOsm/kg/jam untuk mencegah edema serebral dan mielinolisis pontine sentral 2, 4, 3
Terapi Insulin: Tunda Sampai Kondisi Tepat
Jangan mulai insulin sampai glukosa berhenti turun dengan cairan saja, kecuali ada ketonemia. 4, 3 Ini berbeda dengan DKA dan merupakan kesalahan umum yang harus dihindari.
Kapan Memulai Insulin:
- Tunggu sampai rehidrasi awal selesai dan glukosa tidak lagi turun dengan cairan saja 4, 3
- Pastikan kalium >3.3 mEq/L sebelum memulai insulin untuk mencegah hipokalemia fatal 1
- Dosis: Insulin reguler intravena kontinu 0.1 unit/kg/jam tanpa bolus awal 1
- Jika ada ketonemia: Mulai insulin bersamaan dengan cairan 3
Penyesuaian Insulin:
- Jika glukosa tidak turun 50-75 mg/dL dalam jam pertama, gandakan kecepatan infus insulin setiap jam 1
- Ketika glukosa mencapai 250-300 mg/dL, turunkan insulin menjadi 0.05-0.1 unit/kg/jam dan tambahkan dekstrosa 5-10% ke cairan IV 1, 3
- Target glukosa: 10-15 mmol/L (180-270 mg/dL) dalam 24 jam pertama, bukan normalisasi cepat 3
Manajemen Kalium: Monitoring Ketat Wajib
Monitor kalium setiap 2-4 jam karena terapi insulin akan mendorong kalium ke intraseluler dan dapat menyebabkan hipokalemia yang mengancam jiwa. 1, 2
Protokol Penggantian Kalium:
- **Jika K+ <3.3 mEq/L:** Tunda insulin, berikan kalium sampai >3.3 mEq/L 1
- Jika K+ 3.3-5.2 mEq/L: Tambahkan 20-40 mEq/L kalium ke cairan IV (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) 1
- Jika K+ >5.2 mEq/L: Tunda penggantian kalium, monitor ketat 1
- Syarat: Pastikan output urin adekuat sebelum memberikan kalium 2
Monitoring Intensif
Pasien HHS memerlukan perawatan di ICU dengan monitoring kontinyu oleh tim yang berpengalaman. 2, 5
Parameter yang Harus Dimonitor:
- Glukosa darah: Setiap 1-2 jam sampai stabil 6, 2
- Elektrolit, BUN, kreatinin, osmolalitas: Setiap 2-4 jam 1, 2
- Hitung osmolalitas serum: 2[Na+ (mEq/L)] + glukosa (mg/dL)/18 + BUN/2.8 1
- Status mental: Kontinyu - perburukan dapat mengindikasikan edema serebral 2, 3
- Tanda vital dan status jantung/ginjal: Kontinyu 1
Kriteria Resolusi HHS
HHS dianggap teratasi ketika: 3
- Osmolalitas <300 mOsm/kg
- Hipovolemia terkoreksi (output urin ≥0.5 mL/kg/jam)
- Status kognitif kembali ke kondisi premorbid
- Glukosa darah <15 mmol/L (270 mg/dL)
Identifikasi dan Terapi Penyebab Presipitasi
Infeksi adalah penyebab presipitasi paling umum dan harus dicari serta diobati secara agresif. 2, 3 Penyebab lain termasuk infark miokard, stroke, ketidakpatuhan obat, atau diabetes onset baru. 1, 2
Kesalahan Umum yang Harus Dihindari
- Jangan mulai insulin terlalu dini sebelum rehidrasi adekuat - ini dapat memperburuk hipovolemia 4, 3
- Jangan koreksi osmolalitas terlalu cepat (>3-8 mOsm/kg/jam) - risiko mielinolisis pontine sentral 2, 4, 3
- Jangan gunakan cairan hipotonik di awal - mulai dengan NaCl 0.9% 1
- Jangan targetkan normalisasi glukosa cepat - pertahankan 250-300 mg/dL sampai osmolalitas dan status mental membaik 1
- Jangan hentikan insulin IV tanpa overlap dengan insulin subkutan 2-4 jam sebelumnya 1
Transisi ke Terapi Subkutan
Ketika pasien dapat makan, transisi ke regimen insulin basal-bolus (insulin basal plus insulin kerja cepat prandial). 1, 2 Berikan insulin basal subkutan 2-4 jam sebelum menghentikan infus insulin IV untuk mencegah hiperglikemia rebound. 1