What is Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS) in diabetes?

Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS)

HHS adalah keadaan darurat medis yang mengancam jiwa, ditandai dengan hiperglikemia berat (≥600 mg/dL), hiperosmolalitas (≥320 mOsm/kg), dan dehidrasi berat tanpa ketosis signifikan, yang berkembang selama beberapa hari hingga minggu dan memerlukan penanganan segera di unit perawatan intensif. 1, 2, 3

Kriteria Diagnostik

HHS didiagnosis berdasarkan parameter metabolik berikut 1, 3:

• Glukosa plasma ≥600 mg/dL - jauh lebih tinggi dibanding DKA yang hanya ≥250 mg/dL 1, 3
• Osmolalitas serum efektif ≥320 mOsm/kg - dihitung dengan rumus: 2[Na terukur (mEq/L)] + glukosa (mg/dL)/18 1, 2, 3
• pH arteri ≥7.30 - membedakan dari DKA yang memiliki pH <7.30 1, 3
• Bikarbonat serum ≥15 mEq/L - menunjukkan tidak ada asidosis signifikan 1, 3
• Keton urin dan serum minimal atau tidak ada - berbeda dengan DKA yang memiliki keton positif kuat 1, 3
• Anion gap bervariasi - tidak seperti DKA yang selalu tinggi 1

Presentasi Klinis

Gejala dan Tanda Klasik

HHS berkembang secara bertahap selama beberapa hari hingga minggu, berbeda dengan DKA yang berkembang dalam 24 jam 1, 2:

• Poliuria, polidipsia, penurunan berat badan - mendahului perubahan status mental selama beberapa hari 1, 2
• Dehidrasi berat - defisit cairan total sekitar 9 liter (100-220 mL/kg) 2, 4
• Turgor kulit buruk, takikardia, hipotensi - menunjukkan deplesi volume intravaskular 1
• Perubahan status mental - dari letargi hingga koma, lebih sering terjadi pada HHS dibanding DKA, berkorelasi dengan derajat hiperosmolalitas 1, 3
• Hipotermi atau normotermi - meskipun infeksi adalah pencetus umum, karena vasodilatasi perifer; hipotermi adalah tanda prognosis buruk 1, 3

Peringatan penting: Hingga 25% pasien dapat mengalami muntah, dan tidak adanya perubahan status mental tidak menyingkirkan diagnosis HHS jika kriteria metabolik terpenuhi 1, 2.

Faktor Pencetus

Infeksi adalah pencetus paling umum, tetapi berbagai faktor lain dapat memicu HHS 1:

• Infeksi - pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis 1, 2
• Stroke atau infark miokard - penyakit akut yang meningkatkan hormon kontraregulasi 1, 2
• Obat-obatan - kortikosteroid, diuretik tiazid, SGLT2 inhibitor, agonis simpatomimetik 1, 3
• Ketidakpatuhan terapi atau diabetes yang tidak terdiagnosis - terutama pada lansia di fasilitas perawatan jangka panjang 1
• Penyalahgunaan zat - kokain 1

Evaluasi Laboratorium Awal

Segera setelah kecurigaan klinis HHS, lakukan pemeriksaan berikut 1, 2, 3:

• Glukosa plasma, elektrolit serum dengan anion gap, osmolalitas serum 1, 3
• BUN, kreatinin - menilai fungsi ginjal dan derajat dehidrasi 2, 3
• Keton serum dan urin (dipstick) - untuk membedakan dari DKA 1, 3
• Analisis gas darah arteri - menilai pH dan status asam-basa 3
• Hitung darah lengkap dengan diferensial 3
• Urinalisis, EKG, HbA1c 2, 3
• Kultur bakteri (darah, urin, tenggorokan) - jika dicurigai infeksi 1, 3
• Foto toraks - jika dicurigai pneumonia 2

Perhitungan penting: Natrium terkoreksi harus dihitung dengan menambahkan 1,6 mEq/L pada natrium terukur untuk setiap peningkatan 100 mg/dL glukosa di atas normal, karena hiperglikemia menyebabkan pseudohiponatremia 2, 3.

Prinsip Tatalaksana

Resusitasi Cairan

Koreksi dehidrasi adalah prioritas utama dan harus diselesaikan dalam 24 jam 2, 4:

• Mulai dengan NaCl 0,9% intravena - untuk mengembalikan volume sirkulasi dan memastikan perfusi organ vital 2, 4, 5
• Target penurunan osmolalitas 3-8 mOsm/kg/jam - untuk meminimalkan risiko komplikasi neurologis termasuk mielinolisis pontin sentral 2, 4, 5
• Rata-rata kebutuhan cairan 9 liter selama 48 jam pada dewasa - dengan hati-hati pada lansia untuk mencegah kelebihan cairan 2, 6
• Pada anak dan remaja, koreksi dehidrasi tidak boleh melebihi 3 mOsm/jam - untuk menghindari edema serebral 2

Terapi Insulin

Tunda insulin sampai glukosa darah tidak lagi turun dengan cairan IV saja, kecuali ada ketonemia 2, 5:

• Bolus awal insulin reguler 0,1 unit/kg BB - diikuti infus kontinu 0,1 unit/kg/jam (atau infus kontinu 0,14 unit/kg/jam tanpa bolus awal) 2
• Target penurunan glukosa plasma 50-75 mg/dL/jam 2
• Jika glukosa tidak turun 50 mg/dL dalam jam pertama - periksa status hidrasi; jika dapat diterima, gandakan infus insulin setiap jam sampai tercapai penurunan stabil 50-75 mg/jam 2
• Tambahkan dekstrosa 5% ke cairan IV saat glukosa mendekati 250-300 mg/dL - dan kurangi laju infus insulin 2

Peringatan kritis: Penggunaan insulin dini (sebelum cairan) dapat merugikan karena dapat memperburuk hipovolemia 5.

Manajemen Kalium

Defisit kalium total tubuh pada HHS adalah 5-15 mEq/kg dan memerlukan pemantauan ketat 2:

• Jika kalium serum <3 mEq/L - tahan insulin dan berikan penggantian kalium sampai kalium ≥3 mEq/L 2
• Setelah fungsi ginjal terjamin dan kalium serum diketahui - tambahkan kalium ke cairan IV 20-30 mEq/L (2/3 KCl dan 1/3 KPO₄) 2

Pemantauan dan Tempat Perawatan

• Pasien harus segera dievaluasi dan dirawat di unit perawatan intensif - karena deplesi volume yang lebih besar dan biasanya dipicu oleh penyakit akut 2
• Tim spesialis diabetes harus dilibatkan sesegera mungkin 5
• Pemantauan intensif glukosa, natrium, kalium, dan osmolalitas - untuk memandu terapi 2, 4

Kriteria Resolusi HHS

HHS dianggap teratasi ketika 4:

• Osmolalitas <300 mOsm/kg 4
• Hipovolemia terkoreksi - output urin ≥0,5 mL/kg/jam 4
• Status kognitif kembali ke keadaan pra-morbid 4
• Glukosa darah <15 mmol/L (270 mg/dL) 4

Prognosis dan Komplikasi

• Angka mortalitas hingga 15% - lebih tinggi dibanding DKA 2, 4, 5
• Komplikasi potensial - infark miokard, stroke, kejang, edema serebral, mielinolisis pontin sentral 5
• Banyak pasien tidak memerlukan terapi insulin jangka panjang - dapat dikelola dengan diet atau agen oral setelah pemulihan 7