What is the management approach for a patient with diabetic ketoacidosis in the emergency department?

Tatalaksana Ketoasidosis Diabetik di IGD

Mulai dengan resusitasi cairan agresif menggunakan NaCl 0,9% isotonis 15-20 mL/kg/jam (sekitar 1-1,5 L pada dewasa rata-rata) pada jam pertama, diikuti insulin IV kontinu 0,1 unit/kg/jam setelah status cairan diperbaiki dan kalium ≥3 mEq/L. 1

Penilaian Awal dan Diagnosis

Kriteria diagnostik KAD yang harus dipenuhi: 1

• Glukosa darah >250 mg/dL
• pH arteri <7,3
• Bikarbonat serum <15 mEq/L
• Ketonemia atau ketonuria positif

Pemeriksaan laboratorium wajib: 1

• Glukosa plasma, ureum/kreatinin, keton serum
• Elektrolit lengkap dengan anion gap terhitung
• Osmolalitas serum
• Analisis gas darah arteri
• Hitung darah lengkap dengan diferensial
• Urinalisis dan keton urin
• Elektrokardiogram

Identifikasi faktor pencetus: 1, 2

• Infeksi (paling sering) - ambil kultur darah, urin, tenggorokan jika dicurigai
• Infark miokard, stroke, pankreatitis
• Penghentian/ketidakcukupan insulin
• Trauma, penyalahgunaan alkohol
• Obat-obatan (termasuk inhibitor SGLT2)

Protokol Terapi Cairan

Jam pertama: 1, 3

• NaCl 0,9% isotonis 15-20 mL/kg/jam
• Tujuan: mengembalikan volume intravaskular dan perfusi ginjal

Cairan selanjutnya: 1

• Pilihan bergantung pada status hidrasi, elektrolit, dan output urin
• Ketika glukosa mencapai 250 mg/dL: ganti ke dekstrosa 5% dengan NaCl 0,45-0,75% sambil melanjutkan insulin untuk mencegah hipoglikemia dan memastikan resolusi ketosis lengkap
• Target: koreksi defisit cairan dalam 24 jam
• Perubahan osmolalitas tidak boleh melebihi 3 mOsm/kg/jam untuk mencegah edema serebral 3

Peringatan penting: Solusi elektrolit seimbang (balanced solutions) menunjukkan resolusi KAD lebih cepat dibanding normal saline dalam beberapa studi, meskipun normal saline tetap standar 4

Terapi Insulin

Protokol standar untuk KAD sedang-berat: 1, 3

• Insulin reguler IV kontinu 0,1 unit/kg/jam (tanpa bolus awal untuk pasien kritis)
• Jangan mulai insulin jika kalium <3 mEq/L - koreksi kalium dulu untuk mencegah aritmia fatal 1

Jika glukosa tidak turun 50 mg/dL dalam jam pertama: 1

• Periksa status hidrasi
• Jika hidrasi adekuat, gandakan laju infus insulin setiap jam sampai penurunan glukosa stabil 50-75 mg/jam

Target glukosa: 2, 3

• 100-180 mg/dL selama terapi
• Pertahankan 150-200 mg/dL sampai parameter resolusi KAD tercapai

Lanjutkan insulin IV sampai resolusi KAD lengkap (pH >7,3, bikarbonat ≥18 mEq/L, anion gap ≤12 mEq/L) terlepas dari kadar glukosa 1

Alternatif untuk KAD Ringan-Sedang Tanpa Komplikasi

Untuk pasien stabil hemodinamik dan sadar: 1, 3

• Insulin analog kerja cepat subkutan 0,15 unit/kg setiap 2-3 jam dengan manajemen cairan agresif
• Sama efektif, lebih aman, dan lebih cost-effective dibanding insulin IV
• Tetap gunakan insulin IV kontinu untuk pasien kritis atau penurunan kesadaran 1

Manajemen Elektrolit

Kalium - Prioritas Utama

Deplesi kalium total tubuh universal pada KAD (rata-rata 3-5 mEq/kg berat badan), meskipun kadar serum awal mungkin normal/tinggi karena asidosis 1

Protokol penggantian kalium: 1, 3

• Jika K+ <3 mEq/L: TUNDA insulin, ganti kalium agresif sampai ≥3 mEq/L untuk mencegah aritmia fatal dan kelemahan otot respirasi
• Jika K+ 3-5 mEq/L: tambahkan 20-40 mEq/L kalium dalam cairan IV (2/3 KCl dan 1/3 KPO₄) setelah output urin adekuat
• Jika K+ >5 mEq/L: tahan kalium awalnya, tapi monitor ketat karena akan turun cepat dengan terapi insulin
• Target: pertahankan K+ serum 4-5 mEq/L sepanjang terapi

Monitor kalium setiap 2-4 jam - hipokalemia adalah penyebab utama mortalitas pada KAD 1

Bikarbonat - Umumnya TIDAK Direkomendasikan

Bikarbonat TIDAK direkomendasikan untuk pH >6,9-7,0 karena: 1, 3

• Tidak ada perbedaan dalam resolusi asidosis atau lama rawat
• Dapat memperburuk ketosis
• Menyebabkan hipokalemia
• Meningkatkan risiko edema serebral

Pertimbangkan bikarbonat hanya jika: 4, 5

• pH <6,9 atau
• pH <7,2 dengan bikarbonat <10 mEq/L, terutama pra/pasca intubasi untuk mencegah kolaps hemodinamik

Dosis jika diberikan: 3

• pH <6,9: 100 mmol natrium bikarbonat dalam 400 mL air steril dengan kecepatan 200 mL/jam
• pH 6,9-7,0: 50 mmol natrium bikarbonat dalam 200 mL air steril dengan kecepatan 200 mL/jam

Fosfat

Penggantian fosfat rutin tidak direkomendasikan karena tidak menunjukkan manfaat klinis 3

Pertimbangkan hanya jika: 3

• Disfungsi jantung
• Anemia
• Depresi respirasi
• Fosfat serum <1,0 mg/dL

Monitoring Selama Terapi

Pemeriksaan darah setiap 2-4 jam: 1, 3

• Elektrolit serum, glukosa
• Ureum, kreatinin, osmolalitas
• pH vena (biasanya 0,03 unit lebih rendah dari pH arteri)
• Anion gap

Metode monitoring terbaik: β-hidroksibutirat darah langsung (lebih baik dari metode nitroprusside yang hanya mengukur asetoasetat dan aseton) 1, 3

Monitor juga: 2, 3

• Input/output cairan
• Parameter hemodinamik
• Pemeriksaan klinis
• Monitoring jantung kontinu untuk deteksi aritmia dini

Parameter Resolusi KAD

KAD dianggap teratasi jika SEMUA kriteria terpenuhi: 1, 3

• Glukosa <200 mg/dL
• Bikarbonat serum ≥18 mEq/L
• pH vena >7,3
• Anion gap ≤12 mEq/L

Transisi ke Insulin Subkutan

Langkah kritis untuk mencegah rekurensi: 1, 3

• Berikan insulin basal (intermediate/long-acting) 2-4 JAM SEBELUM menghentikan insulin IV
• Ini mencegah rekurensi ketosis dan hiperglikemia rebound
• Studi terbaru menunjukkan menambahkan insulin basal dosis rendah selama infus IV dapat mencegah rebound tanpa meningkatkan risiko hipoglikemia 1

Setelah resolusi KAD dan pasien bisa makan: 1

• Mulai regimen multidosis kombinasi insulin kerja pendek/cepat dan intermediate/long-acting
• Untuk pasien baru: mulai ~0,5-1,0 unit/kg/hari 3

Jika pasien masih NPO setelah resolusi: 1

• Lanjutkan insulin IV dan penggantian cairan
• Suplemen dengan insulin reguler subkutan sesuai kebutuhan

Komplikasi yang Harus Diwaspadai

Edema Serebral

Komplikasi paling fatal, lebih sering pada anak dan remaja (0,7-1,0% kasus KAD anak) 3, 6

Faktor risiko: 6

• Keparahan asidosis
• Hipokapnia lebih besar (setelah penyesuaian derajat asidosis)
• BUN lebih tinggi saat presentasi
• Terapi bikarbonat
• Koreksi hiperglikemia terlalu cepat

Pencegahan: 3, 4

• Koreksi glukosa dan osmolalitas bertahap
• Hindari koreksi berlebihan hiperglikemia
• Gunakan saline isotonis atau hipotonis dengan hati-hati
• Monitor tanda-tanda perubahan status mental, sakit kepala, atau deteriorasi neurologis 1

Hipoglikemia

Penyebab: 1, 7

• Penghentian prematur insulin sebelum resolusi ketosis lengkap
• Kegagalan menambahkan dekstrosa saat glukosa <250 mg/dL
• Terapi insulin terlalu agresif tanpa suplementasi glukosa

Pencegahan: Tambahkan dekstrosa 5% saat glukosa mencapai 250 mg/dL sambil melanjutkan insulin 1

Pertimbangan Khusus

Inhibitor SGLT2: 1, 3

• Hentikan segera jika pasien menggunakan
• Jangan restart sampai 3-4 hari setelah stabil metabolik
• Harus dihentikan 3-4 hari sebelum operasi terencana untuk mencegah KAD euglisemik

Nutrisi: 4

• Inisiasi nutrisi oral dini terbukti mengurangi lama rawat ICU dan rumah sakit

Manajemen jalan napas untuk gagal napas: 4

• Bilevel positive airway pressure TIDAK direkomendasikan (risiko aspirasi)
• Intubasi dan ventilasi mekanik dengan monitoring status asam-basa dan cairan

Perencanaan Pulang

Sebelum pulang, pastikan: 1, 3

• Identifikasi penyedia layanan diabetes rawat jalan
• Edukasi pasien tentang monitoring glukosa, administrasi insulin
• Pengenalan dan penanganan hiperglikemia/hipoglikemia
• Pencegahan dan manajemen KAD untuk mencegah readmisi
• Rekonsiliasi obat - pastikan tidak ada obat kronis yang dihentikan
• Perhatian pada akses dan keterjangkauan obat
• Jadwalkan follow-up sebelum pulang

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Penghentian prematur insulin IV sebelum resolusi ketosis lengkap - penyebab paling umum KAD persisten/memburuk 1
• Interupsi insulin saat glukosa turun tanpa menambahkan dekstrosa 1
• Memulai insulin saat kalium <3 mEq/L - dapat fatal 1
• Tidak memberikan insulin basal sebelum stop insulin IV - menyebabkan rebound 1
• Monitoring dan penggantian elektrolit tidak adekuat, terutama kalium 1
• Resusitasi cairan tidak adekuat dapat memperburuk KAD 2
• Penurunan tekanan darah terlalu agresif (jika ada hipertensi) dapat menyebabkan hipoperfusi organ 2