¿La propafenona se acumula en tejido de ancianos causando toxicidad?
La propafenona sí puede acumularse en ancianos debido a cambios farmacocinéticos relacionados con la edad, pero la toxicidad clínicamente significativa es poco frecuente cuando se usa apropiadamente, requiriendo principalmente ajuste de dosis y monitoreo cuidadoso en lugar de evitarse completamente.
Mecanismos de Acumulación en Ancianos
La propafenona presenta características farmacocinéticas que favorecen su acumulación en pacientes ancianos:
Aumento del volumen de distribución: El incremento de masa grasa corporal y la disminución del agua corporal total en ancianos aumentan el volumen de distribución de fármacos lipofílicos como la propafenona, prolongando su vida media 1, 2.
Reducción del metabolismo hepático: La propafenona tiene una alta tasa de extracción hepática y depende del flujo sanguíneo hepático, que disminuye con la edad en 20-30%, resultando en mayor concentración máxima (Cmax) y vida media prolongada 1.
Mayor fracción libre del fármaco: La disminución de albúmina plasmática en ancianos aumenta la fracción libre de propafenona (altamente unida a proteínas), incrementando su disponibilidad en sitios de acción 1.
Farmacocinética no lineal: La propafenona exhibe metabolismo saturable de primer paso, con aumentos desproporcionados en concentraciones plasmáticas (un incremento de dosis de 3 veces resulta en aumento de concentración de 10 veces), efecto que se magnifica en ancianos 3.
Evidencia de Toxicidad en Práctica Clínica
La toxicidad grave es infrecuente pero los efectos adversos son más comunes en ancianos:
En un estudio multicéntrico de 480 pacientes con arritmias supraventriculares, la incidencia de efectos adversos se relacionó significativamente con edad >65 años y dosis, aunque solo 15% discontinuó el fármaco por reacciones adversas 4.
La toxicidad cardiovascular (agravación de arritmias, insuficiencia cardíaca, trastornos de conducción) ocurrió en 20% de pacientes con cardiopatía estructural versus 13% sin ella, siendo este el factor de riesgo más importante 4.
Los efectos adversos ocurrieron en 59% de pacientes durante seguimiento promedio de 14.4 meses, pero fueron raramente limitantes para tratamiento a largo plazo (36% reportó efectos secundarios, pocos requirieron suspensión) 4.
Ajustes de Dosis Requeridos en Ancianos
No existe una recomendación específica de reducción de dosis basada únicamente en edad, pero se requiere titulación cuidadosa:
La dosis debe ajustarse según respuesta clínica y evidencia electrocardiográfica de toxicidad (prolongación QRS, trastornos de conducción), independientemente de la edad 3.
En pacientes con disfunción hepática (común en ancianos), la biodisponibilidad aumenta hasta 70% versus 3-40% en función hepática normal, requiriendo reducción de dosis a 20-30% de la dosis estándar 3.
La edad más joven fue predictor de mejor eficacia a corto y largo plazo, sugiriendo que ancianos pueden requerir dosis más altas para eficacia pero tienen mayor riesgo de efectos adversos 5.
Monitoreo Específico en Población Anciana
Elementos críticos de vigilancia:
Función renal: Aunque la propafenona se metaboliza principalmente en hígado, 18.5-38% de metabolitos se excretan por riñón; administrar con precaución en insuficiencia renal y monitorear signos de sobredosis 3.
Electrocardiograma: Vigilar prolongación de PR y QRS, que indican acumulación y riesgo de toxicidad cardíaca 1, 3.
Polifarmacia: Los ancianos con enfermedad cardiovascular (65-70% de 60-79 años, 79-86% de >80 años) toman múltiples medicamentos cardiovasculares, aumentando riesgo de interacciones 6.
Interacciones medicamentosas críticas: La propafenona aumenta niveles de digoxina (35-85%), warfarina (39% con aumento de 25% en tiempo de protrombina), metoprolol y propranolol, requiriendo ajuste de dosis de estos fármacos 3, 7.
Contraindicaciones y Precauciones Especiales
Situaciones de alto riesgo en ancianos:
Cardiopatía estructural: Evitar en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular por riesgo de efectos proarrítmicos y empeoramiento de insuficiencia cardíaca 1, 8.
Disfunción sinusal o bloqueo AV: La propafenona puede causar bradicardia sintomática, hipotensión, bloqueo AV y síndrome de Brugada inducido por fármaco 1, 9.
Insuficiencia cardíaca: El efecto inotrópico negativo puede agravar la insuficiencia cardíaca, especialmente en ancianos con reserva cardíaca limitada 3.
Algoritmo de Decisión para Uso en Ancianos
Evaluar cardiopatía estructural: Si presente, considerar alternativas (ablación con catéter tiene éxito de 93-95% en arritmias supraventriculares) 1.
Calcular función renal y hepática: Usar ecuación CKD-EPI (más precisa en ancianos que Cockcroft-Gault) para función renal; evaluar función hepática con clearance de verde de indocianina si disponible 1, 6.
Iniciar con dosis bajas: Comenzar con 450 mg/día dividido en dosis, que fue efectivo en 30% de pacientes y tuvo mejor probabilidad de eficacia sostenida a un año (86%) versus dosis más altas 5.
Titular gradualmente: Aumentar a 600 mg/día si necesario (14% adicional responden), pero reconocer que dosis de 900 mg/día tienen solo 44% de probabilidad de eficacia sostenida a un año 5.
Monitoreo intensivo inicial: ECG basal y repetido durante titulación; reevaluar a los 3,6 y 12 meses con Holter si es respondedor 5.
Trampas Comunes a Evitar
No confiar en creatinina sérica normal: En ancianos con masa muscular reducida, la creatinina puede estar en rango normal con función renal significativamente reducida; siempre calcular clearance 1, 6.
No ignorar metabolizadores lentos: Aproximadamente 10% de pacientes caucásicos son metabolizadores lentos de CYP2D6, alcanzando concentraciones 1.5-2.0 veces mayores que metabolizadores extensos a dosis de 675-900 mg/día 3, 7.
No subestimar interacciones: Quinidina convierte a todos los pacientes en metabolizadores lentos; ajustar dosis de digoxina, warfarina y beta-bloqueadores profilácticamente 3, 7.
No usar en arritmias ventriculares malignas: La propafenona no es agente de primera línea para prevención de arritmias ventriculares malignas, especialmente en ancianos con cardiopatía 8.