Leptospirosis
Leptospirosis adalah penyakit infeksi zoonosis yang disebabkan oleh bakteri spirochete genus Leptospira, ditularkan melalui kontak dengan urin hewan yang terinfeksi atau air/tanah yang terkontaminasi, dan dapat bermanifestasi dari penyakit mirip flu ringan hingga penyakit berat dengan gagal ginjal, ikterus, dan perdarahan paru yang mengancam jiwa. 1, 2
Etiologi dan Transmisi
- Leptospirosis disebabkan oleh spirochete gram negatif aerobik dari genus Leptospira yang bersifat patogenik 3
- Penularan terjadi melalui kontak langsung dengan urin atau cairan reproduksi hewan yang terinfeksi, atau secara tidak langsung melalui air atau tanah yang terkontaminasi 4, 3
- Bakteri masuk ke tubuh melalui penetrasi membran mukosa atau luka di kulit, kemudian menyebar melalui jalur hematogen 2
- Tikus coklat (Rattus norvegicus) merupakan sumber infeksi manusia yang paling penting, meskipun banyak hewan liar dan domestik dapat menjadi reservoir 4
Faktor Risiko dan Populasi Berisiko Tinggi
- Paparan berisiko tinggi meliputi: olahraga air di air tawar, paparan okupasional terhadap hewan atau air yang terkontaminasi, banjir dengan kontak air, atau kontak dengan tikus, anjing, sapi, atau hewan domestik/liar lainnya 1
- Populasi berisiko mencakup: petugas kesehatan, perawat hewan, petani dan pekerja pertanian, nelayan, penangkap tikus, atlet olahraga air, personel tanggap darurat bencana, relawan operasi penyelamatan di daerah banjir, petugas sanitasi, dan pekerja saluran pembuangan 5
- Individu yang tinggal di lingkungan kumuh perkotaan dengan sanitasi tidak memadai dan perumahan buruk memiliki risiko tinggi terpapar tikus dan leptospirosis 4
Manifestasi Klinis
Perjalanan Penyakit Bifasik
- Sebagian besar kasus memiliki presentasi klinis bifasik, dimulai dengan fase septikemia diikuti oleh manifestasi imun 2
- Fase septikemia atau bakteremia berlangsung 4-7 hari dan ditandai dengan: 1
- Demam tinggi (biasanya ≥39°C)
- Mialgia difus, terutama di betis
- Sakit kepala
- Konjungtiva sufusi (tanda yang sangat sugestif)
Bentuk Klinis
- WHO merekomendasikan klasifikasi leptospirosis menjadi dua bentuk klinis utama: bentuk ringan hingga sedang dengan gejala mirip flu, dan bentuk berat yang ditandai dengan perdarahan, ikterus, dan gagal hepato-renal (penyakit Weil) 1
- Bentuk ringan hingga sedang adalah presentasi paling umum 1
- Bentuk berat (penyakit Weil) terjadi pada sekitar 5-10% individu yang terinfeksi 1
Manifestasi Organ Spesifik
- Ginjal: Insufisiensi ginjal, proteinuria dan hematuria pada urinalisis 6, 1
- Hati: Ikterus dengan peningkatan bilirubin dan peningkatan ringan transaminase 1
- Paru: Gejala batuk dan respirasi, sindrom perdarahan paru berat dengan tingkat kematian >50% 1, 4
- Neurologis: Meningitis aseptik terjadi pada sekitar 19% kasus 1
- Jantung: Miokarditis atau perikarditis yang merupakan prediktor independen penyakit berat 1
- Hematologi: Anemia dapat terjadi jika ada perdarahan signifikan, leukositosis dengan sel polimorfonuklear 1
Diagnosis
Kriteria Klinis CDC
- Penyakit yang ditandai dengan demam, sakit kepala, menggigil, mialgia, konjungtiva sufusi, dan lebih jarang oleh meningitis, ruam, ikterus, atau insufisiensi ginjal 6
- Gejala dapat bersifat bifasik 6
Riwayat Paparan
- Riwayat paparan dalam 2-20 hari terakhir, termasuk kontak dengan air banjir atau air tawar yang terkontaminasi, merupakan fitur historis kunci 7
- Pola gejala dengan perjalanan bifasik, termasuk fase bakteremia awal dengan demam tinggi, mialgia berat, dan sakit kepala 7
Pemeriksaan Fisik
- Konjungtiva sufusi adalah temuan fisik yang sangat sugestif 7
- Ikterus, tanda perdarahan, hepatomegali, dan tanda distres respirasi atau hipoksemia adalah temuan fisik kritis untuk dinilai 7
Konfirmasi Laboratorium
Kriteria laboratorium CDC untuk diagnosis: 6
- Isolasi Leptospira dari spesimen klinis, atau
- Peningkatan titer aglutinasi Leptospira ≥4 kali lipat antara spesimen serum fase akut dan konvalesen yang diperoleh dengan jarak ≥2 minggu dan diperiksa di laboratorium yang sama, atau
- Demonstrasi Leptospira dalam spesimen klinis dengan imunofluoresensi
- Metode paling umum untuk konfirmasi diagnosis
- Titer IgM >1:320 adalah diagnostik
- Titer IgM 1:80 hingga 1:160 konsisten dengan infeksi dini
- Serologi konvalesen (>10 hari setelah onset gejala) dapat mengkonfirmasi diagnosis
- Peningkatan titer ≥4 kali lipat antara spesimen akut dan konvalesen mengkonfirmasi diagnosis 1
- Dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis, terutama jika diambil dalam 5 hari pertama, sebelum antibiotik
- Harus diperoleh sebelum antibiotik jika tidak menyebabkan penundaan signifikan (<45 menit)
- Tiga atau lebih kultur darah harus diambil dengan jarak minimal 1 jam 1
Pemeriksaan laboratorium lainnya: 7
- Hitung darah lengkap, panel metabolik komprehensif, dan urinalisis
Peringatan penting: 7
- Jangan menunggu konfirmasi serologis sebelum memulai antibiotik, karena serologi sering negatif pada minggu pertama
- Jangan menggunakan urin untuk kultur, karena tidak cocok untuk isolasi leptospira
Klasifikasi Kasus CDC
Probable: 6
- Kasus yang kompatibel secara klinis dengan temuan serologis yang mendukung (titer aglutinasi Leptospira ≥200 pada satu atau lebih spesimen serum)
Confirmed: 6
- Kasus yang kompatibel secara klinis yang dikonfirmasi laboratorium
Tatalaksana
Prinsip Umum
- Pengobatan harus dimulai segera setelah kecurigaan klinis leptospirosis, karena penundaan meningkatkan mortalitas 7
- Jangan menunggu konfirmasi serologis sebelum memulai antibiotik 7
- Jangan menghentikan antibiotik terlalu dini; selesaikan kursus penuh bahkan dengan perbaikan klinis 1
Penyakit Ringan hingga Sedang
- Doksisiklin 100 mg oral dua kali sehari selama 7 hari adalah pengobatan pilihan
- Antibiotik oral alternatif termasuk amoksisilin atau tetrasiklin jika doksisiklin tidak tersedia 7
Keputusan rawat inap: 1
- Rawat inap direkomendasikan untuk leptospirosis sedang dengan tanda sistemik infeksi, bahkan tanpa kriteria penyakit berat
Pemantauan: 7
- Efek klinis harus diharapkan dalam 3 hari setelah inisiasi antibiotik
- Pasien sakit serius harus ditindaklanjuti 2 hari setelah kunjungan pertama
- Pasien harus kembali jika gejala bertahan lebih dari 3 minggu
Penyakit Berat (Penyakit Weil)
Inisiasi antibiotik segera: 1
- Mulai antibiotik dalam 1 jam pertama setelah mengenali syok septik (Grade 1B) atau sepsis berat tanpa syok septik (Grade 1C)
- Inisiasi segera sangat penting, dan pengobatan tidak boleh ditunda sambil menunggu konfirmasi laboratorium, karena ini meningkatkan mortalitas
- Pengobatan yang dimulai setelah 4 hari gejala mungkin kurang efektif
Regimen antibiotik untuk penyakit berat: 7
- Ceftriaxone 2g IV setiap hari selama 7 hari adalah regimen yang disukai
- Penisilin G 1,5 juta unit IV setiap 6 jam adalah alternatif
- Kursus standar terapi antibiotik adalah 7 hari, tetapi mungkin perlu diperpanjang hingga 10 hari pada pasien dengan respons klinis lambat 1
- Resusitasi cairan dengan perfusi jaringan yang adekuat sebagai titik akhir utama, menargetkan tekanan darah arteri sistolik >90 mmHg pada orang dewasa
- Terapi cairan IV agresif jika ada tanda syok, dengan larutan kristaloid isotonik atau koloid hingga 60 ml/kg sebagai tiga bolus 20 ml/kg, dan menilai kembali setelah setiap bolus 7
- Pemantauan untuk perkembangan krepitasi yang menunjukkan kelebihan cairan atau gangguan fungsi jantung selama resusitasi 1
- Observasi berkelanjutan dan pemeriksaan klinis yang sering diperlukan untuk pasien septik 1
- Konsultasi ICU dini jika pasien memerlukan bolus cairan berulang atau menunjukkan tanda kegagalan sirkulasi 7
- Pertimbangan tindakan kontrol sumber dalam 12 jam jika berlaku (Grade 1C) 1
- Metilprednisolon 0,5-1,0 mg/kg IV setiap hari selama 1-2 minggu dapat digunakan untuk komplikasi respirasi 7
Menilai kembali regimen antimikroba setiap hari untuk potensi de-eskalasi direkomendasikan (Grade 1B) 1
Populasi Khusus
Anak-anak <8 tahun: 7
- Hindari doksisiklin karena risiko perubahan warna gigi permanen
- Gunakan penisilin atau ceftriaxone sebagai gantinya
Wanita hamil: 7
- Hindari azol dan tetrasiklin
- Gunakan penisilin atau ceftriaxone untuk pengobatan leptospirosis
Profilaksis
Pencegahan Umum
- Hindari kontak dengan air yang terkontaminasi, terutama selama banjir 8
- Hindari berenang atau berendam di air yang kemungkinan terkontaminasi dengan urin hewan 8
- Gunakan alat pelindung seperti sepatu bot dan sarung tangan selama aktivitas pertanian atau okupasional berisiko tinggi 8
- Terapkan tindakan pengendalian tikus di daerah endemik 8
Profilaksis Farmakologis
Indikasi: 8
- WHO merekomendasikan menyimpan profilaksis doksisiklin untuk pengaturan di mana tingkat serangan melebihi 10 kasus per 100 orang-tahun
- Profilaksis dapat dibenarkan untuk latihan militer di daerah sangat endemik dengan tingkat serangan terdokumentasi, atau paparan okupasional jangka pendek dengan kontak air berkepanjangan yang tidak dapat dihindari
Regimen profilaksis: 8
- Dosis tunggal 200 mg doksisiklin oral dapat memberikan efikasi protektif 76,8% terhadap infeksi leptospira dan 86,3% terhadap leptospirosis klinis pada korban banjir
- Efikasi meningkat untuk mereka yang memiliki luka laserasi
Kontraindikasi pada anak-anak: 8
- Tetrasiklin, termasuk doksisiklin, dikontraindikasikan pada anak-anak di bawah 8 tahun karena risiko perubahan warna gigi permanen dan hipoplasia enamel
- Jangan meresepkan tetrasiklin seperti doksisiklin kepada anak-anak di bawah 8 tahun untuk indikasi apa pun terkait paparan banjir
Peringatan Penting
- Jangan salah mengira leptospirosis sebagai hepatitis virus pada pasien dengan demam dan ikterus 7
- Ikterus adalah fitur klinis kunci yang menunjukkan penyakit berat 1
- Pasien dengan leptospirosis berat mungkin memerlukan rawat ICU jika mereka memiliki hipoperfusi jaringan yang persisten atau memburuk meskipun resusitasi cairan awal 1
- Beban global leptospirosis diperkirakan akan meningkat dengan pergeseran demografis yang mendukung peningkatan jumlah penduduk miskin perkotaan di daerah tropis yang mengalami badai yang memburuk dan banjir perkotaan akibat perubahan iklim 4